Энтерококки в мазке у женщин при беременности

Энтерококки в мазке у женщин при беременности

Бессимптомная бактериурия (ББ) у беременных представляет собой актуальную проблему, ее распространенность составляет от 2 до 22%, в среднем 6–8%. Эта форма инфекции мочевыводящих путей увеличивает риск развития пиелонефрита на поздних сроках беременности в 20–40% случаев, что обусловлено физиологическими изменениями в организме женщины во время беременности.
Цель исследования: оценка эффективности скрининга на выявление ББ у беременных и ее влияния на частоту акушерских осложнений (на основании ретроспективного анализа 130 обменных карт и историй родов).
Материал и методы: изучали эффективность и безопасность антибактериальной терапии ББ у беременных (фосфомицина трометамол 3 г однократно; 41 пациентка). Проанализировано 130 обменных карт (учетная форма № 113) и историй родов (форма № 096/у). Бактериологическое исследование средней порции мочи выполнено по стандартным методикам (82 пробы).
Результаты исследования: бактериологическое исследование мочи проведено у 130 пациенток, положительный результат получен в 29 пробах (22,3%): в концентрации 105 КОЕ/мл и более — 8 проб, 102–104 КОЕ/мл — 18, в 3 случаях в обменных картах отсутствовала информация о концентрации возбудителя. При 100% внедрении скрининга на ББ показаны большое число дефектов в диагностике и несоблюдение требований нормативных документов. Среди акушерских осложнений в группе пациенток с ББ лидировали преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — 37,5% случаев, преждевременные роды — 25%.
Выводы: фосфомицина трометамол в терапии ББ у беременных показал высокую эффективность — 92,7% и хорошую переносимость (частота побочных явлений составила 4,8%). Полученные результаты позволяют рекомендовать фосфомицина трометамол как препарат выбора в лечении ББ у беременных.

Ключевые слова: бессимптомная бактериурия, беременность, акушерские осложнения, фосфомицина трометамол.

A.A. Olina 1 , I.V. Galinova 2

1 Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine, Saint Petersburg
2 Vagner Perm State Medical University

Asymptomatic bacteriuria (AB) in pregnant women is an actual problem, its prevalence ranges from 2 to 22%, an average of 6–8%. This form of urinary tract infection increases the risk of pyelonephritis in late pregnancy by 20–40%, due to physiological changes in the woman’s body during pregnancy.
Aim: results of a study evaluating the effectiveness of screening to identify AB in pregnant women and its impact on the incidence of obstetric complications (based on a retrospective analysis of 130 prenatal records and labor and delivery records) are presented.
Patients and Methods: efficacy and safety of antibiotic therapy of AB in pregnant women (fosfomycin trometamol, 3.0, single dose; 41 patients) were studied. 130 prenatal records (registration form No. 113) and labor and delivery records (form
No. 096/u) were analyzed. Bacteriological study of the midstream urine was performed by standard methods (82 samples).
Results: bacteriological examination of urine was performed in 130 patients, a positive result was obtained in 29 samples (22.3%): at a concentration of 105 CFU/ml and more — 8 samples, 102–104 CFU/ml — 18 samples, in 3 cases information on the concentration of the pathogen was absent in the prenatal records. With 100% implementation of screening for AB, a large number of defects in diagnostics and non-compliance with the requirements of regulatory documents are shown. Among obstetric complications in the group of patients with AB, premature detachment of the normally situated placenta was in the lead — 37.5%, premature labor — 25%.
Conclusion: fosfomycin trometamol in the treatment of AB in pregnant women showed high efficiency — 92.7%, and good tolerability (the incidence of adverse events was 4.8%). Obtained results allow recommending fosfomycin trometamol as the agent of choice in the treatment of AB in pregnant women.

Key words: asymptomatic bacteriuria, pregnancy, obstetric complications, fosfomycin trometamol.
For citation: Olina A.A., Galinova I.V. Modern features of management of pregnant women with asymptomatic bacteriuria in the practice of an obstetrician-gynecologist // RMJ. Medical Review. 2018. № 12. P. 36–41.

Для цитирования: Олина А.А., Галинова И.В. Современные особенности ведения беременных женщин с бессимптомной бактериурией в практике акушера-гинеколога. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;26(12):36-41.

В статье представлены результаты оригинального исследования, посвященного особенностям ведения беременных женщин с бессимптомной бактериурией в практике акушера-гинеколога.

Введение

Бессимптомная бактериурия (ББ) является одной из форм инфекций мочевыводящих путей, и ее распространенность у беременных составляет от 2 до 22%, в среднем 6–8% [1–4].
Многие исследователи подтверждают, что ББ увеличивает риск развития пиелонефрита на поздних сроках беременности в 20–40% случаев [4–8]. Этот факт может быть обусловлен физиологическими изменениями в организме женщины во время беременности. Высокая секреция прогестерона снижает тонус мускулатуры мочевыводящих органов и обусловливает задержку мочи с развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса и гидронефроза, которые могут прогрессировать c увеличением срока гестации в результате сдавления мочевого пузыря беременной маткой, создавая условия для восходящего инфицирования почек и мочевыводящих путей. Помимо нарушений уродинамики происходит увеличение рН мочи, что способствует размножению бактерий и снижает устойчивость уроэпителия к инфекционной инвазии. Причинами изменения кислотности мочи являются физиологическая гипервентиляция, свойственная беременным женщинам, которая приводит к развитию алкалоза и бикарбонатурии, а также увеличение концентрации глюкозы, белка и метаболитов стероидных гормонов [6, 9–11].
В России вопрос о проведении скрининга на ББ определен приказом № 572н от 01.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (далее — Порядок). Всем беременным женщинам рекомендуется однократно во время беременности (после 14 нед.) проводить посев средней порции мочи для исключения ББ [12]. Остаются разногласия по диагностическим критериям ББ. Так, Порядок регламентирует однократное бактериологическое исследование мочи в случае однократного выявления возбудителя в концентрации более 10 5 КОЕ/мл. В то же время в российских клинических рекомендациях по урологии [13] ББ диагностируется в случае выделения одного и того же штамма бактерий (в большинстве случаев определяют только род бактерий) в двух образцах, взятых с интервалом более 24 ч, а количество бактерий достигает значения >10 5 КОЕ/мл. Аналогичную рекомендацию мы видим в клинических рекомендациях Российского общества урологов «Цистит» (2016). Европейская ассоциация урологов определяет диагностические критерии для ББ ≥10 5 КОЕ/мл в двух последовательных образцах средней порции мочи или 10 2 КОЕ/мл в образце, полученном при катетеризации мочевого пузыря [14]. Различие диагностических критериев приводит к разным данным по частоте встречаемости ББ, дискуссии о целесообразности антибактериальной терапии при беременности. Следует также обратить внимание еще на один пункт Порядка, связанный с диагностикой состояния. Рекомендуется выполнение мазка на флору и степень чистоты при выявлении ББ [12]. Нам представляется крайне важным исключать инфекционные заболевания влагалища перед постановкой окончательного диагноза ББ, а тем более перед назначением антибактериальной терапии.
Однако остается спорным вопрос о необходимости проведения рутинного скрининга на ББ. Некоторые исследователи считают его необходимым [3, 15], другие ссылаются на отсутствие убедительных доказательств такой необходимости [16, 17].
Важность диагностики ББ на этапе прегравидарной подготовки также отмечена в литературе. Наличие в анамнезе эпизодов мочевой инфекции, особенно многократных, — показание для обследования женщины на выявление ББ либо клинически развернутого заболевания мочевых путей. При отсутствии прегравидарной коррекции риск повторного эпизода у беременных значительно повышен. Лечение следует назначить при выявлении одного и того же микроорганизма в количестве ≥10 5 КОЕ/мл при двукратном бактериологическом исследовании мочи с интервалом не менее 24 ч, но не более 7 дней. При обнаружении ББ пациентку включают в группу высокого риска; в качестве первой линии терапии показаны комбинированные фитоуросептики. Упорное течение ББ — повод для решения вопроса о необходимости антибактериальной терапии с последующим восстановлением микробиоценоза влагалища [18].
Несмотря на наличие клинических рекомендаций, некоторые авторы отмечают, что при выделении из мочи бактерий в количестве 10 2 —10 4 КОЕ/мл наблюдается увеличение акушерских, неонатальных и урологических осложнений, и лечение должно быть назначено при однократном выявлении возбудителя в моче даже в концентрации менее 10 5 КОЕ/мл [6, 19, 20].
Если ББ выявлена на ранних сроках беременности и своевременно проведено лечение, риск пиелонефрита может быть снижен на 80% [6, 8, 17, 21]. Все рекомендации говорят о необходимости антибактериальной терапии при ББ во время беременности. Порядок рекомендует антибактериальную, спазмолитическую, фитотерапию и позиционную терапию. При этом в документе нет четких рекомендаций о группах рекомендуемых антибактериальных препаратов [12].
Российские клинические рекомендации по урологии предлагают несколько режимов терапии (табл. 1).

По сообщению Европейской ассоциации урологов, результаты метаанализа показали целесообразность лечения ББ у беременных женщин, однако отмечено, что уровень доказательств по улучшению исходов беременности низкий и не поддерживается недавними исследованиями. Рекомендация по скринингу на ББ со стандартным коротким курсом лечения также недостаточно убедительна [13].
Механизм действия фосфомицина — бактерицидный. Эффект наступает вследствие нарушения синтеза клеточной стенки бактерий. Фосфомицин активен преимущественно в отношении грамотрицательных возбудителей, в частности Escherichia coli, Proteus spp., способен подавлять Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. Он не имеет перекрестной резистентности с другими антибактериальными препаратами. Несмотря на то, что препарат известен с 1960-х гг., приобретенная резистентность к нему грамотрицательных палочек, особенно E. coli, в настоящее время встречается редко. Природную устойчивость к фосфомицину имеют неферментирующие грамотрицательные палочки и анаэробы.
Побочные явления при применении фосфомицина развиваются сравнительно редко. Иногда пациенты отмечают диспептические явления, проходящие после отмены препарата и не требующие специфической терапии. В целом фосфомицин является одним из наиболее безопасных и хорошо переносимых антибактериальных препаратов [22].
О влиянии ББ на развитие осложнений гестации имеются противоречивые данные. В ряде исследований отмечено, что ББ является фактором риска преждевременных родов, дородового излития околоплодных вод (ДИОВ), более низких показателей по шкале Апгар у новорожденного [3, 7, 8, 23], этот риск снижается при проведении антибактериальной терапии в I триместре [21]. Но в других исследованиях этот факт не подтвержден [8, 17]. Имеются данные, что на худший акушерский исход могут больше влиять инфекции половых путей, чем инфекции мочевых путей [24, 25]. В клинических рекомендациях Минздрава России «Преждевременные роды» (2014) отмечено, что рекомендуются проведение скрининга и лечение ББ и бактериального вагиноза.
Таким образом, представленные данные литературы говорят о необходимости современных исследований для обоснования скрининга и терапии ББ и подтверждают актуальность темы данной статьи.
Цель исследования: оценить эффективность скрининга на выявление ББ у беременных и ее влияние на частоту акушерских осложнений; изучить эффективность и безопасность антибактериальной терапии ББ у беременных.

Материал и методы

Проанализировано 130 обменных карт (учетная форма № 113) и историй родов (форма № 096/у). ББ выявлена у 41 пациентки (в соответствии с критериями, рекомендованными Порядком). Бактериологическое исследование средней порции мочи выполняли по стандартным методикам (82 пробы). С целью терапии ББ применяли фосфомицина трометамол (Фосфомицин Эспарма) 3 г однократно натощак за 2–3 ч до или после приема пищи, предварительно опорожнив мочевой пузырь. Рекомендовали содержимое одного пакета растворить в 150–200 мл воды и принять непосредственно после приготовления.

Результаты и обсуждение

Пациентки были в возрасте от 16 до 42 лет (средний возраст 29,5±5,29 года). Из них первобеременных была 41 (31,5%) женщина, первородящих — 68 (52,3%).
Отягощенный акушерский анамнез отмечен у 15 (11%) пациенток: преждевременные роды — у 8 (61,5%), антенатальная асфиксия плода — у 3 (23,1%), синдром задержки роста плода (СЗРП) — у 1 (7,7%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) —
у 1 (7,7%), преэклампсия тяжелой степени — у 2 (15,4%) пациенток. Две пациентки указали на сочетание преждевременных родов с младенческой смертностью: в первом случае по причине глубокой недоношенности (роды в 22 нед.), во втором случае первый ребенок умер по причине сепсиса, второй — по причине синдрома дыхательных расстройств. Все женщины с осложненным акушерским анамнезом встали на учет до 12 нед. беременности, заболевания мочевыделительной системы имели 3 женщины (хронический пиелонефрит — 2, хронический пиелонефрит в сочетании с мочекаменной болезнью — 1), данных о проведенной подготовке к беременности в медицинской документации нет.
Из 130 женщин на учет по беременности до 12 нед. встали 117 (90%) пациенток, в сроке 12–20 нед. — 12 (9,2%), в сроке более 20 нед. — 1 (0,8%).
Заболевания мочевыделительной системы в анамнезе были у 20 (15,4%) пациенток: хронический пиелонефрит — у 14, хронический цистит — у 2, хронический пиелонефрит в сочетании с мочекаменной болезнью — у 3, хронический пиелонефрит в сочетании с гломерулонефритом — у 1. При этом обследование и лечение на этапе прегравидарной подготовки не были проведены ни у одной женщины. В 100% случаев постановка на диспансерный учет проведена до 12 нед. беременности. Диагноз «хронический пиелонефрит» установлен у 8 женщин только на основании анамнестических данных. Обследование в полном объеме в соответствии с Порядком (УЗИ почек и др.) не проведено ни в одном случае [12]. Следует обратить внимание, что у 3 (15%) пациенток данной группы был отягощенный акушерский анамнез.
Согласно Порядку, бактериологическое исследование мочи проведено у 130 (100%) пациенток: до 14 нед. — у 31 (24,6%) (у 9 основанием для более раннего проведения посева мочи явилось наличие бактерий в общем анализе мочи, у 8 — наличие заболеваний мочевыделительной системы в анамнезе); до 14–20 нед. — у 64 (49,2%); до 20 нед. и более — у 34 (26,2%); следует акцентировать внимание на том, что из них 15 встали на учет до 12 нед. беременности, т. е. могли сдать анализ в регламентированные сроки.
Положительный результат бактериологического исследования мочи выявлен в 29 пробах (22,3%): в концентрации 10 5 КОЕ/мл и более — 8 проб, 10 2 –10 4 КОЕ/мл — 18, в 3 случаях в обменных картах отсутствовала информация о концентрации возбудителя. Результаты посева мочи по этиологии представлены в таблице 2. Наиболее часто обнаруживали E. coli и Enterococcus faecalis, что соответствует литературным данным [10, 25]. Отдельно следует отметить обнаружение Lactobacillus spp. Из проанализированной нами медицинской документации Lactobacillus spp. встречались в результатах посева мочи в 2 случаях, в 1 случае был выставлен диагноз ББ, что послужило основанием для назначения фитопрепаратов.

Истинная ББ в соответствии с критериями, которые определены Порядком, выявлена в 8 случаях (6,2% от общего числа пациенток), что соответствует данным литературы о распространенности ББ среди беременных женщин [1–4]. Все пациентки направлены на консультацию терапевта, но она была проведена только в половине случаев: диагноз ББ установлен у 2 пациенток, рекомендован повторный посев мочи; хронический пиелонефрит — у 2 пациенток, рекомендован прием растительных уросептиков. Следует обратить внимание, что в Порядке нет указаний на то, что пациенткам с диагнозом ББ требуется консультация врача-терапевта. В этом случае можно говорить о сложившейся порочной практике среди врачей акушеров-гинекологов, которая приводит к несвоевременной постановке диагноза и, что более важно, несвоевременной терапии ББ. Если четко следовать Порядку, то при различных инфекционных заболеваниях мочевыделительной системы регламентирована консультация врача-уролога. Однако в случае с ББ мы считаем, что квалификации врача акушера-гинеколога достаточно для постановки диагноза и выбора терапии. Особенно с учетом того, что после выявления бактериурии следует изучить состояние микробиоценоза влагалища и определить локализацию инфекционного процесса, т. е. провести дифференциальную диагностику. В данной группе (8 пациенток) бактериоскопическое исследование вагинального отделяемого после получения положительного результата бактериологического исследования мочи не выполнено.
Известно, что независимо от того, каким специалистом назначено лечение ББ, после его проведения рекомендуется повторить бактериологический посев мочи, чего не было сделано ни в одном из 8 случаев.
Крайне интересные данные получены по исходам беременности и родов у женщин с истинной ББ (8 пациенток): ДИОВ — 1 (12,5%), ПОНРП — 1 (12,5%), ПОНРП в сочетании с преждевременными родами — 2 (25%), СЗРП в сочетании с преждевременными родами — 1 (12,5%), тяжелая преэклампсия в сочетании со слабостью родовой деятельности — 1 (12,5%). В 6 (75%) случаях отмечено осложненное течение беременности и родов. Среди беременных с ББ чаще наблюдали осложненное течение беременности и родов (табл. 3), что может говорить о неблагоприятном влиянии ББ на гестационный процесс, однако для подтверждения причинно-следственной связи недостаточно данных о состоянии микробиоценоза влагалища.

Возбудитель в концентрации 10 2 –10 4 КОЕ/мл обнаружен у 18 женщин (12,3% от общего числа пациенток). Заболевания мочевыделительной системы в анамнезе были у 4 пациенток. Все пациентки направлены на консультацию врача-терапевта, по результатам которой было сделано заключение о наличии: ББ в 4 случаях (одной женщине назначены фитопрепараты, трем — повторный посев мочи); хронического пиелонефрита в сочетании с мочекаменной болезнью в 2 случаях (одной пациентке рекомендован прием фитопрепаратов и УЗИ почек, у второй рекомендации в отношении заболеваний мочевыделительной системы отсутствуют); хронического цистита в 1 случае (рекомендации отсутствуют).
Наиболее частыми осложнениями беременности и родов у данной группы пациенток были: слабость родовой деятельности — у 4 (22,2%), ДИОВ — у 2 (11,1%), преждевременные роды — у 1 (5,6%), тяжелая преэклампсия — у 1 (5,6%), сочетание ДИОВ со слабостью родовой деятельности — у 2 (11,1%), сочетание ДИОВ с выходом мекония в околоплодные воды — у 1 (5,6%) пациентки.
В 3 обменных картах информация о концентрации возбудителя отсутствует. Все женщины осмотрены терапевтом после проведения исследования, в 2 случаях установлен диагноз ББ, из них 1 пациентке назначена антибактериальная терапия (фосфомицина трометамол 3 г, однократно). Отсутствие данных в обменной карте о концентрации возбудителя, а также о чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам вызывает затруднения в постановке диагноза врачом любой специальности, ведет к гипо- и гипердиагностике, неверному выбору тактики лечения, дополнительным экономическим затратам, необоснованной антибактериальной терапии.
Осложнениями беременности и родов в данной группе были: ДИОВ — у 1 (33,3%) пациентки, преждевременные роды в сочетании с преэклампсией тяжелой степени и ДИОВ — у 1 (33,3%) пациентки.
Следует отметить, что еще в 5 случаях диагноз ББ установлен терапевтом только на основании наличия бактерий в общем анализе мочи, даны рекомендации о проведении бактериологического посева мочи. Диагноз подтвердился только в 1 случае, однако после проведения посева мочи женщина терапевтом не осмотрена, антибактериальная терапия врачом акушером-гинекологом не назначена. В остальных 4 случаях рост микрофлоры не выявлен.
В соответствии с Порядком при выявлении ББ требуется взять мазок на степень чистоты и флору. Среди пациенток с положительным результатом бактериологического исследования мочи (29 пациенток вне зависимости от концентрации возбудителя) этот стандарт выполнен только у 14 (48,3%) пациенток, во всех анализах выявлены отклонения: кокковая флора + увеличение количества лейкоцитов — у 13, бактериальный вагиноз — у 1 пациентки. Таким образом, нарушение влагалищной микрофлоры наблюдается почти у каждой второй беременной женщины, что при несоблюдении правил забора материала может дать ложноположительные результаты при бактериологическом исследовании мочи.
После получения результатов анализа было принято решение о проведении второго этапа исследования, который позволит оценить эффективность короткого курса антибактериальной терапии с использованием препарата фосфомицина трометамола (Фосфомицин Эспарма). После проведения бактериологического исследования средней порции мочи (срок беременности 14–16 нед.) и исключения инфекционных заболеваний влагалища была отобрана 41 беременная с диагнозом ББ в соответствии с критериями, рекомендованными Порядком. В пробах мочи выделены E. coli — 23 пробы (56,1%), E. faecalis — 11 (26,8%), S. aureus — 4 (9,8%), Klebsiella spp. — 3 (7,3%) пробы. Всем пациенткам назначен Фосфомицин Эспарма 3 г однократно натощак. При оценке частоты побочных явлений 2 пациентки (4,8%) предъявляли жалобы на головокружение в течение 12 ч после приема препарата, которое самостоятельно прошло через сутки от начала терапии. Следует отметить, что в соответствии с инструкцией побочные явления со стороны нервной системы в виде головокружения относятся к частым (≥1/100 — E. coli (1 проба) и E. faecalis (2 пробы) с концентрацией бактерий 10 2 –10 3 КОЕ/мл. Назначена фитотерапия длительностью до 1 мес., контрольные пробы через 2 нед. от начала фитотерапии отрицательные. Таким образом, эффективность фосфомицина трометамола в устранении ББ составила 92,7%.

Выводы

Бессимптомная бактериурия является актуальной проблемой в современном акушерстве, ее распространенность среди беременных женщин составила 6,2%, что соответствует данным российских и зарубежных исследователей.
Выявлены значительные нарушения Порядка № 572н в части обследования беременных с инфекционными заболеваниями мочевыделительной системы как при бессимптомной бактериурии, так и при пиелонефрите. Низкое качество медицинской помощи данной категории пациенток может привести к тяжелым осложнениям беременности и родов, а также оказывает влияние на здоровье новорожденного.
Полученные данные подтверждают отрицательное влияние бессимптомной бактериурии на течение беременности и родов, однако, учитывая многофакторность акушерских осложнений, требуется проведение дополнительных исследований в этой области.
Некачественное ведение медицинской документации, в частности обменных карт беременных и результатов исследования, ведет к гипо- и гипердиагностике, к неверному выбору тактики ведения беременности.
Считаем целесообразным проводить скрининг на бессимптомную бактериурию после оценки состояния микробиоценоза влагалища по результатам бактериоскопического исследования вагинального отделяемого и при наличии нормоценоза. Данная рекомендация имеет не только медицинскую целесообразность — снижение частоты ложноположительных диагнозов, но и экономическую составляющую — исключение повторного изучения микробиоценоза влагалища.
Результаты работы свидетельствуют об отсутствии единых критериев постановки диагноза бессимптомной бактериурии у врачей разных специальностей.
Показаны высокая эффективность (92,7%) и безопасность фосфомицина трометамола в терапии бессимптомной бактериурии у беременных, что позволяет рекомендовать его как препарат первого выбора.
Требуются дополнительные многоцентровые клинические исследования для определения частоты бессимптомной бактериурии у беременных и ее связи с осложненным течением беременности и родов.

Enterococcus faecalis (энтерококк фекальный)

Энтерококк фекальный или энтерококк фекалис (лат. Enterococcus faecalis) — вид энтерококков, входящий в состав нормальной микрофлоры пищеварительного тракта человека, а также некоторых млекопитающих.

Фекальные энтерококки — самые часто встречающиеся в организме человека и домашней птицы энтероккоки. Фекальные энтерококки также колонизируют кишечник крупного рогатого скота, свиней, собак, лошадей, овец и коз.

Фекальный энтерококк может являться возбудителем различных инфекций: мочевыводящих путей, интраабдоминальных, органов малого таза, раневых, эндокардита. Фекальные энтерококки, наряду с энтерококками вида фэциум являются наиболее патогенными видами среди энтерококков, они составляют 80–90% от всех выделенных в клиническом материале человека энтерококков. Фекальные энтерококки часто бывают причиной внутрибольничных инфекций (Бондаренко В.М., Суворов А.Н. Симбиотические энтерококки и проблемы энтерококковой оппортунистической инфекции).

Enterococcus faecalis участвуют в реакции трансплантат против хозяина (Карпеева Ю.С. и др.).

В то же время, фекальные энтерококки входят в состав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека и многих позвоночных, играют важную роль в обеспечении колонизационной резистентности слизистой оболочки. Основное место обитания фекального энтерококка в организме — тонкая кишка, но он также встречается в толстой кишке, губчатой части мочеиспускательного канала, в половых органах, и, иногда, в полости рта. Фекальные энтерококки присутствуют в кале 90 % взрослых людей. Количество фекальных энтерококков во внешней среде является значимым санитарным и эпидемиологическим показателем ее фекальной загрязненности.

Фекальные энтерококки в пищевой промышленности

• штамм Enterococcus faecalis B114 используется при приготовлении сыра «камамбер»
• штамм Enterococcus faecalis INIA 4 — сыры Taleggio, Manchego, Hispano
• штамм Enterococcus faecalis TAB 28 — творог

Инфекция мочевых путей и фекальные энтерококки

Бактериурия — наличие бактерий в моче может является признаком воспаления в мочевыводящих путях, мочевом пузыре, почках. При отсутствии каких-либо симптомов, истинная бактериурия (инфекция мочевых путей) диагностируется при наличии не менее 10 5 микробных тел в 1 мл свежевыпущенной мочи, иначе предполагается, что загрязнение мочи происходит при ее заборе. При наличии симптомов или при заборе мочи катетером диагностический порог может быть значительно уменьшен. Часто бактериурия не сопровождается какими-либо симптомами, тогда она называется бессимптомной или асимптоматическая бактериурией. В то же время, бактериурия нередко сочетается с симптомами цистита, пиелонефрита, простатита, уретрита, а также встречается у беременных. Бессимптомная бактериурия не всегда требует немедленного лечения.

Одним из возбудителей воспалений мочевыводящих путей (ВМП) является фекальный энтерококк, на долю которого приходится от 1 до 18 % (в зависимости от типа заболевания) всех выявленных при бактериурии патогенных микроорганизмов. Остальные виды энтерококков практически не встречаются среди возбудителей ВМП.

Активность антибиотиков в отношении Enterococcus faecalis

Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении Enterococcus faecalis: левофлоксацин, норфлоксацин, офлаксацин, рифаксимин, нифурател, доксициклин (не ко всем штаммам). Enterococcus faecalis умеренно чувствителен к ципрофлоксацину. 74 % штаммов Enterococcus faecalis не чувствительны к тетрациклину. Не активны в отношении Enterococcus faecalis линкомицин и клиндамицин. Чувствительные к ванкомицину и гентамицину штаммы Enterococcus faecalis чувствительны также к моксифлоксацину.

Для лечения острых неосложненных инфекций мочевыводящих путей, вызванных Enterococcus faecalis могут быть рекомендованы нитрофураны, цефалоспорины III поколения, гентамицин, фторхинолоны, последние — с оговоркой о неблагоприятных тенденциях к росту устойчивости. Следует отметить, что цефалоспорины лишены активности против энтерококков, а ранние фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) обладают слабой активностью против Enterococcus faecalis.

Enterococcus faecalis в систематике бактерий

По современным представлениям вид Enterococcus faecalis относится к роду Enterococcus (энтерококки), который входит в семейство Enterococcaceae, порядок Lactobacillales, класс Bacilli, тип Firmicutes, Terrabacteria group, царство Бактерии.

По принятой ранее классификации энтерококки относились к стрептококкам серогруппы D и Enterococcus faecalis назвался Streptococcus faecalis. Традиционно он иногда называется фекальным стрептококком.

Кишечная палочка в мазке у женщин – норма или патология?

Довольно часто при бактериальном исследовании выявляется кишечная палочка в мазке у женщин. Ее наличие в половых путях в небольших количествах допустимо, потому что совсем рядом расположена ее привычная среда обитания – прямая кишка. Иная ситуация, когда палочек очень много, обнаруживаются патогенные мутировавшие формы. В этих случаях возникает воспалительный процесс, при котором показано лечение.

Кишечная палочка – полезный или опасный микроб?

В организме здорового человека обитают миллионы различных микроорганизмов, которые являются сапрофитами. Они мирно сосуществуют с человеком, не причиняя вреда. Более того, многие из них приносят пользу, создавая защиту от болезнетворных микробов. К их числу относится и кишечная палочка — на латыни Escherichia coli.

Кишечная палочка в мазке у женщин является полезным обитателем кишечника

Являясь обитателем кишечника, она составляет 1% от всей полезной микрофлоры. Эшерихии принимают участие в важных биологических процессах:

• образовании билирубина;
• утилизации «плохого» холестерина из кишечника;
• синтезе витаминов группы В и К;
• всасывании микроэлементов;
• поддержании существования полезной микрофлоры – бифидобактерий и лактобактерий.

Среди сотен различных форм палочки в кишечнике встречаются и ее опасные «сородичи» с энтеропатогенными свойствами, то есть способные вызвать воспаление кишечника, диарею. Именно они, попадая в половые пути, ведут себя агрессивно, вызывая воспалительный процесс – вагинит, кольпит, эндоцервицит.

Следует знать и о других причинах, по которым даже полезные эшерихии приобретают патогенные свойства. В организме существует иммунная регуляция бактериального равновесия, когда хороший иммунитет поддерживает его на оптимальном уровне, сдерживает развитие микроорганизмов.

Снижение иммунитета приводит к избыточному размножению кишечных палочек, они мутируют и превращаются из полезных бактерий во вредные. Концентрация их в половых путях увеличивается, возникает воспаление. Выходит, что эшерихии могут быть полезными для организма, а могут вести себя как энтеропатогенные микробы.

Воспалительный процесс возникает у тех, кто входит в группу риска, когда создаются благоприятные условия для развития кишечных палочек.

Это бывает у женщин, ослабленных различными заболеваниями, при диабете, аллергии, в период беременности, после длительного приема отдельных медикаментов, лучевой терапии, химиотерапии.

Откуда появляется кишечная палочка в мазке у женщин

Вероятность попадания микрофлоры прямой кишки в половые пути женщины очень высока. Это может произойти при несоблюдении правил личной гигиены, а также во время принятия ванны, купания в водоеме, бассейне, где в воде всегда присутствует кишечная палочка. Инфицированию способствует ношение женщиной неправильного нижнего белья – из не пропускающих воздух синтетических тканей, плохо закрывающих промежность стрингов.

Душ следует предпочесть ванне, она является одной из причин инфицирования энтеропатогенной палочкой.

Другой путь заражения – во время полового контакта, если микроб присутствует на половом органе партнера. Особенно если практикуется незащищенный секс с сочетанием анального и вагинального способов. Большую роль играет частая смена половых партнеров.

Занесение патогенной кишечной палочки во влагалище опасно при нарушении его нормальной микрофлоры. На 95% она состоит из лактобактерий, которые тормозят развитие болезнетворных микробов. Причинами дисбактериоза могут стать гормональные нарушения, недостаток питания, витаминов, частые инфекционные заболевания, длительный прием антибиотиков.

Гинекологические заболевания, вызываемые кишечной палочкой, и их симптомы

Попадая в просвет влагалища, эшерихия вызывает вульвит, вагинит. Если не проводится лечение, воспаление распространяется на канал шейки и в полость матки, развиваются эндоцервицит, эндометрит. Далее при попадании в трубы и яичники возникает оофорит, сальпингоофорит – воспаление придатков.

При распространении в уретру возникает цистит, который может осложниться восходящей инфекцией и пиелонефритом. Тяжелым последствием является попадание кишечной палочки по фаллопиевым трубам в брюшную полость и развитие воспаления брюшины – перитонита.

Особую опасность представляет кишечная палочка для беременных. Она может попасть в организм плода, спровоцировать выкидыш.

Чтобы избежать осложнений, следует насторожиться уже при первых симптомах инфицирования. Обычно они ограничиваются лишь желтоватого цвета выделениями с неприятным запахом и чувством легкого жжения, зуда во влагалище. С прогрессированием заболевания и развитием осложнений появляются такие признаки:

• гнойные выделения;
• боли внизу живота, в паховой и поясничной областях;
• учащенные болезненные мочеиспускания;
• отхождение мутной мочи с хлопьями;
• повышение температуры тела;
• ухудшение общего состояния.

Перечисленные проявления говорят о выраженном воспалении и требуют немедленного обращения к врачу.

Диагностика патологии

Главным критерием в диагностике является бактериологическое исследование мазков. В идеале кишечной палочки в них не должно быть. Общепринятыми являются три варианта нормы:

• не обнаружена;
• выявлена в единичном количестве;
• обнаружена в небольшом количестве при содержании лейкоцитов не более 15 в поле зрения.

Второй и третий варианты анализа говорят о том, что палочка присутствует как условно-патогенный микроб, не вызывая воспаления. При этом учитывается и отсутствие клинических проявлений у женщины.

Методы лечения и профилактики

Медикаментозная терапия при положительных результатах мазка всегда назначается комплексно. В нее входят антибактериальные, иммунные препараты, витамины и минералы, средства местного действия.

Антибиотики показаны широкого спектра действия, к которым определена хорошая чувствительность кишечной палочки из взятого конкретного мазка. Подбор вида антибиотика делает врач, он же определяет дозу и длительность приема.

Обязателен прием комплексов витаминов с минералами, повышающих защитные свойства организма – Алфавит, Мультитабс, Центрум и аналоги.

Значительную роль в лечении от кишечной палочки играет прием витаминов

Большая роль отводится средствам местного лечения – спринцеваниям, суппозиториям. Назначают вагинальные свечи антибактериального действия и содержащие пробиотики для «заселения» полезной микрофлоры. Такое сочетание приводит к быстрому исчезновению симптомов заболевания.

Предупредить поражение кишечной палочкой мочеполовой сферы можно путем соблюдения правил личной гигиены, применения средств барьерной защиты при сексе, регулярных визитов к врачу с обследованием и своевременным лечением.

Другие виды микрофлоры, которые могут быть выявлены в мазках

При контакте с внешней средой в половые пути женщины может быть занесена самая разнообразная флора. Необходимо знать, насколько опасны различные ее виды при обнаружении в мазках.

Цианобактерии

Являются представителями одноклеточных сине-зеленых водорослей, обитают в теплых водоемах. Опасность состоит в выработке ими токсинов, которые вызывают повреждение и воспаление слизистых оболочек, в том числе и половых органов. Поэтому купание в «цветущей воде» опасно.

Хламидомонада

Также относится к одноклеточным водорослям, обитает в реках, озерах, аквариумах, содержится в почве. Для человека безобидна, не вызывает заболеваний. Не следует путать с хламидией – возбудителем половых инфекций.

Золотистый стафилококк

Очень распространенная патогенная бактерия округлой формы, которая может вызвать гнойно-некротическое воспаление любой ткани организма. Во влагалище развивается при его дисбактериозе, образуя изъязвления, некротические корки, гнойные выделения. Выявление в мазке требует санации.

Синегнойная палочка

Опасный гноеродный микроб, поражающий любой орган. В мочеполовой системе развивается часто на фоне дисбактериоза и хронических заболеваний. Характерно выделение гноя серо-голубого цвета с неприятным запахом. При обнаружении в мазке необходима санация.

Дифтерийная палочка

Является возбудителем дифтерии, в том числе половых органов. Заражение происходит при бытовом контакте от больного или носителя бактерии, заболевают люди, не привитые против дифтерии. Палочка выделяет сильный токсин, вызывающий некроз слизистых оболочек, повреждение их сосудов, отек, рубцовые сужения. Выявление в мазке требует комплексной терапии.

При обнаружении кишечной палочки в мазке у женщин необходимо выяснить источник ее появления, пройти дополнительное обследование и необходимую медикаментозную терапию. При отсутствии признаков заболевания достаточно устранить причины попадания микроба, следуя советам врача.

Подробно о мазках на флору информирует специалист в видео:

Видео

* Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!

Источник https://www.rmj.ru/articles/urologiya/Sovremennye_osobennosti_vedeniya_beremennyh_ghenschin_s_bessimptomnoy_bakteriuriey_v_praktike_akushera-ginekologa/

Источник https://www.gastroscan.ru/handbook/118/2791

Источник https://www.baby.ru/wiki/v-mazke-u-zensiny-kisecnaa-palocka-norma-ili-patologia/