Генетический фактор невынашивания беременности. Актуальность проблемы

Генетический фактор невынашивания беременности. Актуальность проблемы

Шансы наступления и сохранения беременности определяются различными генетическими факторами. В статье рассмотрены цитогенетические и молекулярно-генетические методы выявления хромосомных аномалий, повышающих риск самопроизвольного аборта и аномалий плода

Genetic factor of miscarriage. Relevance of the problem / Dobrokhotova Yulia E. / N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation

Abstract. Infertility is a disease of the reproductive system characterized by the absence of a clinical pregnancy during 12 or more months of regular unprotected sex. To determine the etiology and pathogenesis of infertility and miscarriage, couples are assigned to cytogenetic and molecular genetic studies. Karyotype analysis in partners plays an important role in diagnosis and therapy, since chromosomal abnormalities can be the leading cause of infertility. The present study discusses a clinical case of a 35-year-old woman with recurrent miscarriage. Based on the presence of chromosomal translocation confirmed by cytogenetic karyotyping analysis, in vitro fertilization with preimplantation genetic testing was recommended to the patient. The pregnancy ended in the birth of healthy twins.

Доброхотова Юлия Эдуардовна, д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Резюме. Бесплодие – это заболевание репродуктивной системы, характеризующееся отсутствием наступления клинической беременности после 12 и более месяцев регулярных незащищенных половых контактов. Для выявления причин и выбора тактики лечения бесплодия и невынашивания беременности парам назначается проведение цитогенетических и молекулярно-генетических исследований. Исследование кариотипа партнеров является важным аспектом в диагностике, поскольку причиной мужского или женского бесплодия могут быть хромосомные аномалии.
В статье рассмотрен клинический случай пациентки 35 лет, обратившейся с невынашиванием беременности. При проведении цитогенетического кариотипирования была выявлена хромосомная транслокация, в связи с чем ей было рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение с преимплантационным генетическим тестированием. Беременность завершилась рождением здоровой двойни.

Бесплодие определяют как неспособность к зачатию в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без использования контрацепции для женщин в возрасте до 35 лет или в течение шести месяцев для женщин старше 35 лет [1]. Бесплодие широко распространено во всем мире: по оценкам экспертов 1 из 4 пар бесплодны [2], и с годами эта тенденция растет [3]. В России частота бесплодия составляет от 17,2% до 24% [4]. К сожалению, женщины недостаточно информированы о снижении фертильности и откладывают деторождение до критического возраста, когда способность к зачатию значительно снижается [5].

У мужчин фертильность и объем эякулята также снижаются с возрастом, начиная с 35 лет [6]: уменьшается подвижность сперматозоидов, чаще встречается нарушение морфологии [7]. Экспериментальные данные демонстрируют, что от отцов в возрасте от 35 до 39 лет и старше рождается экспоненциально меньше детей по сравнению с более молодыми возрастными группами, даже с учетом возраста женщины [8].

Женщина рождается с примерно 1 миллионом яйцеклеток, и к периоду наступления менархе их количество сокращается до 300 000. В фертильном возрасте происходит потеря около тысячи яйцеклеток в месяц [9]. Шансы наступления и сохранения беременности определяются различными генетическими факторами, в том числе хромосомными аномалиями у матери и плода, которые повышают риск самопроизвольного аборта. Хромосомные аномалии плода как причина невынашивания беременности могут возникать спонтанно, а риск их возникновения повышается с увеличением возраста родителей. Кроме того, хромосомные аномалии могут передаваться по наследству, когда один из родителей является здоровым носителем сбалансированной хромосомной перестройки.

Рисунок 1. Взаимосвязь между снижением фертильности и возникновением хромосомных аномалий в зависимости от возраста женщины. Адаптировано из Cimadomo et al. (2018); doi: 10.3389/fendo.2018.00327

Возраст будущей матери является ключевым фактором, определяющим риск развития эмбриональных анеуплоидий (аутосомные трисомии – 52%, моносомии X – 19%, полиплоидии – 22%, другие формы – 7%), и, как следствие, невынашивания беременности (41-50% в первом триместре) [10], поэтому исследование кариотипа абортивного материала и родителей – один из первых шагов к генетическому консультированию [11].

Хромосомные аберрации, обнаруживаемые в кариотипах, подразделяются на две основные группы: первая группа включает структурные изменения хромосом, вторая – количественные хромосомные аномалии. Наиболее часто встречающимися структурными изменениями являются делеции, дупликации, инверсии и транслокации. В родительских хромосомах чаще встречаются сбалансированная транслокация, инверсия или дупликация в разных частях хромосом. Кроме того, партнеры с хромосомными аберрациями в кариотипе имеют более высокий риск повторных выкидышей, чем с нормальным кариотипом [12]. Сбалансированные транслокации возникают de novo во время оогенеза и сперматогенеза, не зависят от возраста родителей и могут в равной степени проявляться у обоих партнеров [13].

Хромосомные анеуплоидии и полиплоидии плода, как правило, вызваны нарушениями процесса эмбриогенеза. Определение цитогенетического статуса является важным фактором, определяющим жизнеспособность эмбриона. Большинство хромосомных аномалий, возникающих во время эмбриогенеза, приводят к невынашиванию беременности. Хотя хромосомный анализ плода не является рутинной практикой, определение кариотипа является важным этапом диагностики не только для ведения последующих беременностей у женщин с привычным невынашиванием, но и прогноза хромосомных аномалий будущего ребенка [14].

Среди различных методов диагностики хромосомных аномалий наиболее распространенными в клинической практике являются цитогенетическое кариотипирование и хромосомный микроматричный анализ, которые будут рассмотрены в настоящей работе.

Кариотипирование

Кариотипирование – это цитогенетический метод, основанный на визуализации хромосом человека посредством световой микроскопии и выявления аномалий в их количестве или структуре. Для получения препарата хромосом лимфоциты в течение 72 часов культивируют в среде с добавлением митогена – вещества, стимулирующего деление хромосом. После культивирования лимфоциты обрабатывают колхицином, который останавливает деление клеток на стадии метафазы. Далее готовят препараты хромосом на микроскопических стеклах и окрашивают красителем Гимзе для визуализации их структуры и морфологии и выявления неоднородных участков. После этого подсчитывают количество и анализируют строение каждой хромосомы [15]. На базе Лаборатории Гемотест используется мощная система исследования метафаз Metafer, осуществляющая поиск и съемку с высоким разрешением 100 метафаз с одного стекла не более чем за 5 минут, что позволяет получить результаты исследования в самые короткие сроки. Полученные изображения сохраняют в единую базу. Metafer обеспечивает идеальные условия для автоматического и полуавтоматического анализа аберраций в хромосомах и способствует объективной и быстрой диагностике генетических повреждений в клетках.

Наряду с преимуществами у метода кариотипирования имеется ряд недостатков. Во-первых, относительно низкое разрешение микроскопов позволяет обнаружить только крупные хромосомные аномалии, такие как анеуплоидии, робертсоновские и сбалансированные транслокации и инверсии [16]. Во-вторых, цитогенетический анализ проводится в культурах живых клеток [17].

Хромосомный микроматричный анализ

Хромосомный микроматричный анализ (ХМА) – технология молекулярно-генетического исследования, который позволяет с высокой точностью определять количество и характер структурных аномалий хромосомного дисбаланса и выявлять хромосомные нарушения длиной от 50 до 100 тысяч пар нуклеотидов, такие как микроделеции и микродупликации, что в 10 раз превышает разрешение кариотипирования [18]. Таким образом, преимущества ХМА заключаются в высоком разрешении, коротком цикле исследования, более объективных результатах и исключении необходимости культивирования клеток.

Преимуществом использования ХMA по сравнению с классическими цитогенетическими методами диагностики хромосомных аномалий является способность метода обнаруживать и с высокой точностью определять хромосомный дисбаланс. Это важно не только для субмикроскопических аномалий, но и для видимых аберраций неясного происхождения, например, при наличии маркерных хромосом и несбалансированных перестроек. Для этого в Лаборатории Гемотест используются ДНК-микрочипы и зарегистрированный в России анализатор «Геноскан 3000».

Несмотря на ряд преимуществ, данный метод имеет и свои недостатки. Так, при ХMA ДНК пациента анализируются относительно нормы, позволяя выявить дисбаланс только по сравнению с контролем, в то время как сбалансированные перестройки остаются невыявленными. Наличие сбалансированной перестройки у одного из партнеров не имеет клинического значения, однако служит предиктором увеличения риска невынашивания для последующих беременностей, если один из родителей является носителем.

Клиническое наблюдение

Семья обратилась по поводу привычного невынашивания беременности. В анамнезе – 3 случая замершей беременности в первом триместре. При сборе семейных данных стало известно, что у матери обследуемой женщины в анамнезе также были случаи самопроизвольного прерывания беременности. При исследовании кариотипа в Лаборатории Гемотест у женщины выявлена сбалансированная транслокация 16 и 19 хромосомы, унаследованная от матери, которая может приводить к формированию хромосомной патологии плода. Учитывая возраст женщины (35 лет), анамнез и высокий риск повторных самопроизвольных абортов, супружеской паре было рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с предимплантационной генетической диагностикой хромосомной патологии эмбриона перед его переносом. Были отобраны эмбрионы без хромосомной патологии, перенос эмбрионов в полость матки прошел успешно. Беременность завершилась рождением здоровой двойни.

Рисунок 2. Кариотип пациентки N — 46,ХХ,t(16;19)(p13.3;q12)

Обсуждение и выводы

При генетическом консультировании супружеской пары с бесплодием и привычным невынашиванием беременности перед проведением цитогенетических или других необходимых молекулярных исследований анамнез является важным фактором не только при оценке количества прошлых выкидышей, врожденных дефектов или наследственных заболеваний, но и других потенциальных факторов риска, таких как пожилой возраст, избыточный вес и вредные привычки (преимущественно курение и употребление алкоголя).

Важной частью генетической консультации является проведение кариотипирования у пар с бесплодием и привычным невынашиванием беременности, поскольку в зависимости от результата исследования можно прогнозировать дальнейшее ведение этих пациентов. По литературным данным, если один из партнеров является носителем сбалансированной транслокации, примерно 2/3 пар удается зачать ребенка [19].

В зависимости от локализации хромосомной аберрации можно оценить вероятность рождения ребенка с генетическим синдромом. Наиболее частым случаем является носительство сбалансированной транслокации по 21 хромосоме, которая передается ребенку и вызывает синдром Дауна (трисомия по 21 хромосоме). По данным литературы, если носитель хромосомной аномалии – женщина, вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна составляет около 10%, а в случае мужчины-носителя – 0,5% [20]. В таких случаях пациенткам следует рекомендовать проходить пренатальную диагностику при последующих беременностях.

Бесплодие у женщин

Женское бесплодие – проявляется отсутствием наступления беременности на протяжении 1,5 — 2-х лет и более у женщины, живущей регулярной половой жизнью, без использования противозачаточных средств. Выделяют абсолютное бесплодие, связанное с необратимыми патологическими состояниями, исключающими зачатие (аномалии развития женской половой сферы), и относительное бесплодие, поддающееся коррекции. Также различают первичное (если женщина не имела ни одной беременности) и вторичное бесплодие (если была беременность в анамнезе). Женское бесплодие является тяжелой психологической травмой и для мужчины, и для женщины.

Общие сведения

Диагноз «бесплодие» ставится женщине на том основании, если на протяжении 1-го года и более при регулярных половых отношениях без использования методов предохранения у нее не наступает беременность. Об абсолютном бесплодии говорят в том случае, если у пациентки присутствуют необратимые анатомические изменения, делающие зачатие невозможным (отсутствие яичников, маточных труб, матки, серьезные аномалии развития половых органов). При относительном бесплодии, причины, его вызвавшие, могут быть подвергнуты медицинской коррекции.

Также выделяют бесплодие первичное – при отсутствии в анамнезе женщины беременностей и вторичное – при невозможности наступления повторной беременности. Бесплодие в браке встречается у 10-15% пар. Из них в 40% случаев причины бесплодия кроются в организме мужчины (импотенция, неполноценная сперма, нарушения семяизвержения), в остальных 60% — речь идет о женском бесплодии. Причинами бесплодия могут являться нарушения, связанные со здоровьем одного из супругов или их обоих, поэтому необходимо обследование каждого из партнеров. Кроме фактора физического здоровья, к бесплодию могут приводить семейное психическое и социальное неблагополучие. Для выбора правильной тактики лечения бесплодия необходимо определить причины, его вызвавшие.

Причины женского бесплодия

К женским факторам бесплодия в браке относятся:

• повышенная секреция пролактина;
• опухолевые образования гипофиза;
• различные формы нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея и др.), вызванные нарушением гормональной регуляции;
• врожденные дефекты анатомии половых органов;
• двухсторонняя трубная непроходимость;
• эндометриоз;
• спаечные процессы в малом тазу;
• приобретенные пороки развития половых органов;
• туберкулезное поражение половых органов;
• системные аутоиммунные заболевания;
• отрицательный результат посткоитального теста;
• психосексуальные нарушения;
• неясные причины бесплодия.

В зависимости от причин, приводящих у женщин к проблемам с зачатием, классифицируют следующие формы женского бесплодия:

• Эндокринную (или гормональную) форму бесплодия
• Трубно-перитонеальную форму бесплодия
• Маточную форму бесплодия
• Бесплодие, вызванное эндометриозом
• Иммунную форму бесплодия
• Бесплодие неустановленного генеза

Эндокринная форма бесплодия вызывается нарушением гормональной регуляции менструального цикла, обеспечивающей овуляцию. Для эндокринного бесплодия характерна ановуляция, т. е. отсутствие овуляции вследствие невызревания яйцеклетки либо невыхода зрелой яйцеклетки из фолликула. Это может быть вызвано травмами или заболеваниями гипоталамо-гипофизарной области, избыточной секрецией гормона пролактина, синдромом поликистозных яичников, недостаточностью прогестерона, опухолевыми и воспалительными поражениями яичников и т. д.

Трубное бесплодие возникает в тех случаях, когда имеются анатомические препятствия на пути продвижения яйцеклетки по маточным трубам в полость матки, т. е. обе маточные трубы отсутствуют либо непроходимы. При перитонеальном бесплодии препятствие возникает не в самих маточных трубах, а между трубами и яичниками. Трубно-перитонеальное бесплодие обычно возникает вследствие спаечных процессов или атрофии ресничек внутри трубы, обеспечивающих продвижение яйцеклетки.

Маточная форма бесплодия обусловлена анатомическими (врожденными либо приобретенными) дефектами матки. Врожденными аномалиями матки являются ее недоразвитие (гипоплазия), удвоение, наличие седловидной матки или внутриматочной перегородки. Приобретенными дефектами матки являются внутриматочные синехии или ее рубцовая деформация, опухоли. Приобретенные пороки матки развиваются в результате внутриматочных вмешательств, к которым относится и хирургическое прерывание беременности — аборт.

Бесплодие, вызванное эндометриозом, диагностируется приблизительно у 30% женщин, страдающих этим заболеванием. Механизм влияния эндометриоза на бесплодие окончательно неясен, однако можно констатировать, что участки эндометриоза в трубах и яичниках препятствуют нормальной овуляции и перемещению яйцеклетки.

Возникновение иммунной формы бесплодия связано с наличием у женщины антиспермальных антител, то есть специфического иммунитета, вырабатываемого против сперматозоидов или эмбриона. В более чем половине случаев, бесплодие вызывается не единичным фактором, а сочетанием 2-5 и более причин. В ряде случаев причины, вызвавшие бесплодие, остаются неустановленными, даже после полного обследования пациентки и ее партнера. Бесплодие неустановленного генеза встречается у 15% обследуемых пар.

Диагностика бесплодия

Метод опроса в диагностике бесплодия

Для диагностики и выявления причин бесплодия женщине необходима консультация гинеколога. Важное значение имеет сбор и оценка сведений об общем и гинекологическом здоровье пациентки. При этом выясняются:

1. Жалобы (самочувствие, продолжительность отсутствия беременности, болевой синдром, его локализация и связь с менструациями, изменения в массе тела, наличие выделений из молочных желез и половых путей, психологический климат в семье).
2. Семейный и наследственный фактор (инфекционные и гинекологические заболевания у матери и ближайших родственников, возраст матери и отца при рождении пациентки, состояние их здоровья, наличие вредных привычек, количество беременностей и родов у матери и их течение, здоровье и возраст мужа).
3. Заболевания пациентки (перенесенные инфекции, в том числе половые, операции, травмы, гинекологическая и сопутствующая патология).
4. Характер менструальной функции (возраст наступления первой менструации, оценка регулярности, продолжительности, болезненности менструаций, количество теряемой при менструациях крови, давность имеющихся нарушений).
5. Оценка половой функции (возраст начала половой жизни, количество половых партнеров и браков, характер сексуальных отношений в браке — либидо, регулярность, оргазм, дискомфорт при половом акте, ранее применяемые методы контрацепции).
6. Детородность (наличие и количество беременностей, особенности их протекания, исход, течение родов, наличие осложнений в родах и после них).
7. Методы обследования и лечения в случае, если они проводились ранее, и их результаты (лабораторные, эндоскопические, рентгенологические, функциональные методы обследования; медикаментозные, оперативные, физиотерапевтические и другие виды лечения и их переносимость).

Методы объективного обследования в диагностике бесплодия

Методы объективного обследования делятся на общие и специальные:

Методы общего обследования в диагностике бесплодия позволяют оценить общее состояние пациентки. Они включают осмотр (определение типа телосложения, оценку состояния кожи и слизистых оболочек, характера оволосения, состояния и степени развития молочных желез), пальпаторное исследование щитовидной железы, живота, измерение температуры тела, артериального давления.

Методы специального гинекологического обследования пациенток с бесплодием многочисленны и включают лабораторные, функциональные, инструментальные и другие тесты. При гинекологическом осмотре оценивается оволосение, особенности строения и развития наружных и внутренних половых органов, связочного аппарата, выделения из половых путей. Из функциональных тестов наиболее распространенными в диагностике бесплодия являются следующие:

• построение и анализ температурной кривой (на основе данных измерения базальной температуры) — позволяют оценить гормональную активность яичников и совершение овуляции;
• определение цервикального индекса — определение качества шеечной слизи в баллах, отражающее степень насыщенности организма эстрогенами;
• посткоитусный (посткоитальный) тест – проводится с целью изучения активности сперматозоидов в секрете шейки матки и определения наличия антиспермальных тел.

Из диагностических лабораторных методов наибольшее значение при бесплодии имеют исследования содержания гормонов в крови и моче. Гормональные тесты не следует проводить после гинекологического и маммологического обследований, полового акта, сразу после утреннего пробуждения, так как уровень некоторых гормонов, в особенности пролактина, при этом может изменяться. Лучше гормональные тесты провести несколько раз для получения более достоверного результата. При бесплодии информативны следующие виды гормональных исследований:

• исследование уровня ДГЭА-С (дегидроэпиандростерона сульфата) и 17- кетостероидов в моче – позволяет оценить функцию коры надпочечников;
• исследование уровня пролактина, тестостерона, кортизола, тиреоидных гормонов (ТЗ, Т4, ТТГ) в плазме крови на 5-7 день менструального цикла — для оценки их влияния на фолликулярную фазу;
• исследование уровня прогестерона в плазме крови на 20-22 день менструального цикла — для оценки овуляции и функционирования желтого тела;
• исследование уровня фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, пролактина, эстрадиола и др. при нарушениях менструальной функции (олигоменорее и аменорее).

В диагностике бесплодия широко используются гормональные пробы, позволяющие более точно определить состояние отдельных звеньев репродуктивного аппарата и их реакцию на прием того или иного гормона. Наиболее часто при бесплодии проводят:

• прогестероновую пробу (с норколутом) – с целью выяснения уровня насыщенности организма эстрогенами при аменорее и реакции эндометрия на введение прогестерона;
• циклическую или эстроген-гестагенную пробу с одним из гормональных препаратов: гравистат, нон-овлон, марвелон, овидон, фемоден, силест, демулен, тризистон, триквилар – для определения рецепции эндометрия к гормонам-стероидам;
• кломифеновую пробу (с кломифеном) – для оценки взаимодействия гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы;
• пробу с метоклопрамидом – с целью определения пролактиносекреторной способности гипофиза;
• пробу с дексаметазоном — у пациенток с повышенным содержанием мужских половых гормонов для выявления источника их выработки (надпочечники или яичники).

Для диагностики иммунных форм бесплодия проводится определение содержания антиспермальных антител (специфических антител к сперматозоидам — АСАТ) в плазме крови и цервикальной слизи пациентки. Особое значение при бесплодии имеет обследование на половые инфекции (хламидиоз, гонорея, микоплазмоз, трихомониаз, герпес, цитомегаловирус и др.), влияющие на репродуктивную функцию женщины. Информативными методами диагностики при бесплодии являются рентгенография и кольпоскопия.

Пациенткам с бесплодием, обусловленным внутриматочными сращениями или спаечной непроходимостью труб, показано проведение обследования на туберкулез (рентгенография легких, туберкулиновые пробы, гистеросальпингоскопия, исследование эндометрия). Для исключения нейроэндокринной патологии (поражений гипофиза) пациенткам с нарушенным менструальным ритмом проводится рентгенография черепа и турецкого седла. В комплекс диагностических мероприятий при бесплодии обязательно входит проведение кольпоскопии для выявления признаков эрозии, эндоцервицита и цервицита, служащих проявлением хронического инфекционного процесса.

С помощью гистеросальпингографии (ренгенограммы матки и маточных труб) выявляются аномалии и опухоли матки, внутриматочные сращения, эндометриоз, непроходимость маточных труб, спаечные процессы, зачастую являющиеся причинами бесплодия. Проведение УЗИ позволяет исследовать проходимость моточных труб. Для уточнения состояния эндометрия проводится диагностическое выскабливание полости матки. Полученный материал подвергается гистологическому исследованию и оценке соответствия изменений в эндометрии дню менструального цикла.

Хирургические методы диагностики бесплодия

К хирургическим методам диагностики бесплодия относятся гистероскопия и лапароскопия. Гистероскопия – это эндоскопический осмотр полости матки с помощью оптического аппарата-гистероскопа, вводимого через наружный маточный зев. В соответствии с рекомендациями ВОЗ — Всемирной организации здравоохранения современная гинекология ввела проведение гистероскопии в обязательный диагностический стандарт пациенток с маточной формой бесплодия.

Показаниями к проведению гистероскопии служат:

• бесплодие первичное и вторичное, привычные выкидыши;
• подозрения на гиперплазию, полипы эндометрия, внутриматочные сращения, аномалии развития матки, аденомиоз и др.;
• нарушение менструального ритма, обильные менструации, ациклические кровотечения из полости матки;
• миома, растущая в полость матки;
• неудачные попытки ЭКО и т. д.

Гистероскопия позволяет последовательно осмотреть изнутри цервикальный канал, полость матки, ее переднюю, заднюю и боковые поверхности, правое и левое устья маточных труб, оценить состояние эндометрия и выявить патологические образования. Гистероскопическое исследование обычно проводится в стационаре под общим наркозом. В ходе гистероскопии врач может не только осмотреть внутреннюю поверхность матки, но и удалить некоторые новообразования или взять фрагмент ткани эндометрия для гистологического анализа. После гистероскопии выписка производится в минимальные (от 1 до 3 дней) сроки.

Лапароскопия является эндоскопическим методом осмотра органов и полости малого таза с помощью оптической аппаратуры, вводимой через микроразрез передней брюшной стенки. Точность лапароскопической диагностики близка к 100%. Как и гистероскопия, может проводиться при бесплодии с диагностической или лечебной целью. Лапароскопия проводится под общим наркозом в условиях стационара.

Основными показаниями к проведению лапароскопии в гинекологии являются:

• бесплодие первичное и вторичное;
• внематочная беременность, апоплексия яичника, перфорация матки и другие неотложные состояния;
• непроходимость маточных труб;
• эндометриоз;
• миома матки;
• кистозные изменения яичников;
• спаечный процесс в малом тазу и др.

Неоспоримыми преимуществами лапароскопии являются бескровность операции, отсутствие выраженных болей и грубых швов в послеоперационном периоде, минимальный риск развития спаечного послеоперационного процесса. Обычно через 2-3 дня после проведения лапароскопии пациентка подлежит выписке из стационара. Хирургические эндоскопические методы являются малотравматичными, но высокоэффективными как в диагностике бесплодия, так и в его лечении, поэтому широко применяются для обследования женщин репродуктивного возраста.

Лечение женского бесплодия

Решение вопроса о лечении бесплодия принимается после получения и оценки результатов всех проведенных обследований и установления причин, его вызвавших. Обычно лечение начинают с устранения первостепенной причины бесплодия. Лечебные методики, применяемые при женском бесплодии, направлены на: восстановление репродуктивной функции пациентки консервативными или хирургическими методами; применение вспомогательных репродуктивных технологий в случаях, если естественное зачатие невозможно.

При эндокринной форме бесплодия проводится коррекция гормональных расстройств и стимуляция яичников. К немедикаментозным видам коррекции относятся нормализация веса (при ожирении) путем диетотерапии и увеличения физической активности, физиотерапия. Основным видом медикаментозного лечения эндокринного бесплодия является гормональная терапия. Процесс созревания фолликула контролируется с помощью ультразвукового мониторинга и динамики содержания гормонов в крови. При правильном подборе и соблюдении гормонального лечения у 70-80% пациенток с этой формой бесплодия наступает беременность.

При трубно-перитонеальной форме бесплодия целью лечения является восстановление проходимости маточных труб при помощи лапароскопии. Эффективность этого метода в лечении трубно-перитонеального бесплодия составляет 30-40%. При длительно существующей спаечной непроходимости труб или при неэффективности ранее проведенной операции, рекомендуется искусственное оплодотворение. На эмбриологическом этапе возможна криоконсервация эмбрионов для их возможного использования при необходимости повторного ЭКО.

В случаях маточной формы бесплодия – анатомических дефектах ее развития — проводятся реконструктивно-пластические операции. Вероятность наступления беременности в этих случаях составляет 15-20%. При невозможности хирургической коррекции маточного бесплодия (отсутствие матки, выраженные пороки ее развития) и самостоятельного вынашивания беременности женщиной прибегают к услугам суррогатного материнства, когда подсадка эмбрионов осуществляется в матку прошедшей специальный подбор суррогатной матери.

Бесплодие, вызванное эндометриозом, лечится с помощью лапароскопической эндокоагуляции, в ходе которой удаляются патологические очаги. Результат лапароскопии закрепляется курсом медикаментозной терапии. Процент наступления беременности составляет 30-40%.

При иммунологическом бесплодии обычно используется искусственное оплодотворение путем искусственной инсеминации спермой мужа. Этот метод позволяет миновать иммунный барьер цервикального канала и способствует наступлению беременности в 40% случаях иммунного бесплодия. Лечение неустановленных форм бесплодия является наиболее сложной проблемой. Чаще всего в этих случаях прибегают к использованию вспомогательных методов репродуктивных технологий. Кроме того, показаниями к проведению искусственного оплодотворения являются:

• трубная непроходимость или отсутствие маточных труб;
• состояние после проведенной консервативной терапии и лечебной лапароскопии по поводу эндометриоза;
• безуспешное лечение эндокринной формы бесплодия;
• абсолютное мужское бесплодие;
• истощение функции яичников;
• некоторые случаи маточной формы бесплодия;
• сопутствующая патология, при которой невозможна беременность.

Основными методами искусственного оплодотворения являются:

• метод внутриматочной инсеминации донорской спермой или спермой мужа (ИИСД, ИИСМ);
• метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО);
• внутриклеточная инъекция сперматозоида внутрь яйцеклетки (метод ИКСИ, ИМСИ);
• использование донорской яйцеклетки или донорского эмбриона;
• суррогатное материнство.

На эффективность лечения бесплодия влияет возраст обоих супругов, особенно женщины (вероятность наступления беременности резко снижается после 37 лет). Поэтому приступать к лечению бесплодия следует как можно ранее. И никогда не следует отчаиваться и терять надежду. Многие формы бесплодия поддаются коррекции традиционными либо альтернативными способами лечения.

Признаки бесплодия у девушек

В гинекологии бесплодие у девушек классифицируется, прежде всего, по наличию или отсутствию беременности в анамнезе. По этому признаку бесплодие различается на первичное и вторичное.

Первичное бесплодие предполагает, что беременность никогда не наступала при регулярной половой жизни. Это состояние чаще всего обусловлено генетическими аномалиями, врожденными патологиями детородных органов и нарушением функций эндокринных желез, косвенно или напрямую участвующих в выработке половых гормонов.

Вторичное бесплодие относится к приобретенным патологиям. В анамнезе беременности у женщины были, однако в настоящее время она не наступает по тем или иным причинам в течение полугода года регулярной половой жизни. Оно может возникнуть по причине инфекционных заболеваний, эндокринных расстройств, психических и соматических патологий, экологического фактора.

Углубленная классификация бесплодия у девушек рассматривает отклонения в работе репродуктивной системы. Невозможность зачатия связывается с гинекологическими заболеваниями. Непроходимость маточных труб из-за спаечных процессов, перекрывающих их просвет, не позволяет яйцеклетке поспать в маточную трубу или сперматозоиду добраться до яйцеклетки, оплодотворенной яйцеклетке двигаться по направлению к матке. Спайки могут возникнуть после перенесенных инфекционных заболеваний мочеполовой системы, после хирургических абортов и прочих гинекологических и негинекологических операций. Такие состояния могут быть преодолены при помощи повторной операции (если возможно) и/или ЭКО.

К гинекологическому фактору бесплодия также относится ранний климакс , возникающий по причине истощения ресурса яичников.

Эндокринная форма бесплодия , возникающая по причине нарушений в работе желез, отражается на детородной системе женщины, в виде нарушения созревания яйцеклеток и ановуляции. Причиной тому часто становятся поликистозные яичники (СПКЯ) и увеличивающаяся на их фоне продукция мужских половых гормонов. Лечение возможно как терапевтическое, так и хирургическое.

Имунный вид бесплодия относится к наименее изученным. Препятствием к зачатию в данном случае являются антиспермальные тела, появляющиеся в слизи цервикального канала. Они уничтожают или ослабляют движение сперматозоидов, не позволяя им добраться до яйцеклетки. HLA-типирование.

Генетические аномалии внутренних половых органов , несопоставимые с нормальной работой репродуктивной системы, могут стать причиной абсолютного бесплодия.

Бесплодие неясного генеза (идиопатическое) . Процесс зачатия настолько сложный, что даже современная медицина не изучила его до конца. Многие биохимические процессы остаются необъяснимыми. Примерно четверть случаев бесплодия относится к идеопатическим, т.е. таким, причина которого неизвестна. У пациентки могут быть в порядке все анализы, отсутствие патологий репродуктивной системы, но зачатия естественным путем не происходит долгое время, притом что у партнера нормальная фертильность.

Симптомы бесплодия в раннем возрасте

Абсолютно точных симптомов бесплодия у девушек не существует. Однако косвенно на будущие проблемы с фертильностью может указывать симптоматика заболеваний, которые в последствие приводят к неспособности к зачатию. К таким признакам можно отнести:

• нарушение менструального цикла;
• выражено болезненное течение менструации;
• чрезмерно обильные менструальные выделения;
• акне (если причина угревой сыпи кроется в гормональных сбоях);
• слишком много волос на теле с темным стержнем и оволосение по мужскому типу;
• симптомы заболевания щитовидной железы, надпочечников и яичников.

Врожденные патологии репродуктивной системы выявляются у девочек в ходе гинекологического обследования. В раннем возрасте они могут никак не проявлять себя.

Нарушения овариально-менструального цикла

Регулярность менструаций – важный показатель женского здоровья. Любые задержки, изменение продолжительности месячных, усиление болевого синдрома говорят о наличие проблемы. Девушкам рекомендуется вести календарь менструаций, в которых будут отмечаться даты их начала и конца. В случае нарушения регулярности и цикличности месячных, необходимо неотлагательно обратиться к гинекологу для консультации.

Физиологической нормой продолжительности менструального цикла считают 28 дней. Начало менструации – это первый день нового цикла. Следующая менструация должна начаться через 28 дней. Такой график наблюдается примерно у 60% женщин репродуктивного возраста.

В связи с индивидуальными особенностями женского организма длительность овариального-менструального цикла может отличаться от общепринятой нормы. Но он не должен быть короче 21 дня и дольше 42 дней. Это крайние точки диапазона непатологического цикла при условии его постоянства. О любых отклонениях от физиологической нормы необходимо ставить в известность своего гинеколога.

Гормональный дисбаланс

По причине нарушения гормонального баланса возникает сразу несколько проблем в организме женщины, которые могут вызвать, в том числе и бесплодие. Гормоны играют важную роль в созревании яйцеклеток внутри фолликулов, формирования эндометрия, трансплантации зародыша, течение беременности. Для исключения гормонального фактора бесплодия, необходимо сделать анализ на гормоны. Список необходимых анализов составляет гинеколог индивидуально. Дело в том, что гормональный фон женщины постоянно изменяется на протяжении менструального цикла. Поэтому, чтобы иметь полную картину гормонального профиля, необходимо сдавать анализ в определенные фазы менструального цикла.

Гиперпролактинемия – одно из основных заболеваний, вызывающих гормональные нарушения и снижающих фертильность женщины. Высокие концентрации пролактина в крови приводят к нарушениям менструального цикла, ановуляции (отсутствие овуляции), сокращениям лютеиновой фазы, бесплодию.

Метаболические нарушения

Проблема лишнего веса и его дефицита негативно сказывается на фертильности женщин. Более того, отклонения от физиологической нормы ИМТ 18-24, свидетельствует об уже имеющихся проблем с обменом веществ в организме. Нельзя утверждать, что все девушки с лишним весом бесплодны. Но ожирение относится к факторам, вызывающим гормональные нарушения, следствием которых становятся такие болезни, как сахарный диабет, поликистоз яичников, гиперплазия эндометрия. Оно может вызывать нарушение цикличности менструации; возрастает риск нарушения работы эндокринной системы и даже может в последствие способствовать развитию онкологических заболеваний.

Недостаток веса тоже рассматривается как фактор, потенциально способный вызвать бесплодие. Жировая ткань женщины играет важную роль в метаболизме ряда гормонов и продуцирует более двадцати биоактивных веществ, участвующих в обменных процессах. Как и сильное ожирение, недостаток массы тела часто становится одной из причин ановуляции (отсутствие выхода яйцеклетки), что делает беременность невозможной.

Метаболизм тесно связан с эндокринной системой. Для восстановления нормальной массы тела и стабилизации обменных процессов иногда не достаточно откорректировать питание и физические нагрузки. Необходимо установить причину дисбаланса и пройти курс лечения.

Диагностика бесплодия у девушек

Для подтверждения диагноза женщине назначается обследование, исходя из анамнеза. Поскольку причин бесплодия существует очень много, то программа обследований составляется индивидуально и может радикально отличаться количеством пунктов. В нее входят:

• диагностические общие лабораторные методы (анализ крови, биологических материалов);
• гормональный скрининг;
• инструментальные методы (УЗИ органов малого таза, МРТ, КТ);
• инвазивная диагностика ( УЗ-ГСС, МСГ, лапароскопия).

Степень углубленности обследования зависит от данных, полученных от первичного обследования. Для постановки окончательного диагноза в обязательном порядке одновременно обследуется и партнер.

Источник https://www.lvrach.ru/2036/partners/15438277

Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/female_sterility

Источник https://krmed.ru/articles/priznaki_besplodiya_u_devushek.html