Увеличение яичников у женщин при беременности

Беременность и киста яичника

Широкого распространения среди женщин имеют новообразования половых желез – яичников. Образования могут быть доброкачественными, пограничными и злокачественными. Доброкачественные заболевания диагностируются в около восьмидесяти процентов случаев.

Киста яичника — это доброкачественное новообразование, которое представляет собой полость, окруженную капсулой, с жидким содержимым. Необходимо различать виды доброкачественных новообразований – кисты и кистомы. Кистомы – это истинные опухоли яичников, а кисты – это опухолевидные новообразования.

К кистомам относят цистаденомы, эндометриоидные кисты и дермоидные опухоли, а к кистам – фолликулярные, параовариальные кисты и кисты желтого тела.

Можно ли забеременеть с кистой яичника и можно ли беременеть с кистой яичника, в принципе, зависит от вида кисты. Выделяют функциональные и органические кисты яичников. После тщательного обследования, проведения ряда анализов и исследований специалист определяет вид кисты и обсуждает дальнейшую тактику.

Функциональные кисты яичника

Кисты яичника бывают функциональными и органическими. Функциональные кисты – к ним относят фолликулярную и лютеиновую кисты. Причиной их развития выступают гормональные нарушения. Они характеризуются возможностью самостоятельно рассасываться на протяжении короткого промежутка времени.

Не стоит бояться диагноза функциональной кисты, маяться — возможна ли беременность при кисте яичника, ведь данные образования снижают шансы, но к бесплодию не приводят. Фолликулярная киста может появиться вследствие гормонального дисбаланса или на фоне воспалительного процесса. При нормальных обстоятельствах фолликул после выхода яйцеклетки превращается в желтое тело. Но если овуляции не было, то фолликул растет дальше, достигая в диаметре даже пяти-шести сантиметров.

Органические кисты яичника

Органические кисты яичника являются более серьезным видом новообразований, так как самостоятельно они не устраняются, а риск малигнизации достаточно высокий. Причиной их возникновения являются поражения железистой ткани яичника.

К этой группе кист относятся:

  • Эндометриоидная киста. Происходит из клеток внутренней оболочки матки. Состоит из капсулы, которая заполнена жидкостью коричневого цвета. Клиническими признаками выступают дискомфорт и боли внизу живота, которые беспокоят постоянно и усиливающиеся во время менструации и нарушение функции репродукции. Данный вид кисты имеет высокий риск малигнизации. Эндометриоидные кисты часто становятся причиной бесплодия, поэтому, можно ли забеременеть с эндометриоидной кистой яичника – вопрос спорный. Очень важно диагностировать и удалить их
  • Дермоидная киста. Врожденное новообразование эмбриональной этиологии. Может иметь включения в виде кожи, волос, ногтей. Может быть достаточно больших размеров и часто малигнизирует. Лечение данного вида кист обязательно подразумевает хирургическое удаление. Если рассуждать, можно ли беременеть с дермоидной кистой левого или правого яичника, то правильней будет вначале провести лечение кисты, а затем выполнять репродуктивную функцию.
  • Параовариальная киста. Новообразование, которое имеет одну камеру с серозным содержимым и не склонно к малигнизации, но и не устраняется самостоятельно.
  • Муцинозные, папиллярные и серозные цистаденомы. Подлежат обязательной резекции из-за высокого риска озлокачествления.
  • Поликистоз яичников. Развивается вследствие недостатка гормонов.

Рак яичника при беременности

Над тем, как обнаружить рак яичников на ранней стадии работают медики всего мира. Этот недуг называют «тихим убийцей» из-за того, что в большинстве случаев определить его удается на самой поздней стадии развития, когда уже по всему организму распространены метастазы.

Своевременно поставить правильный диагноз и начать адекватное лечение удается только в 30% случаев заболевания. Именно поэтому нельзя оставлять без внимания симптомы рака яичников на ранних стадиях, а именно любые отклонения от нормы в самочувствии, появление болей, выделений, нарушение цикла и возникновение кровотечений, особенно если это касается женщин старшего возраста или не имеющих детей.

Рак яичников — это одна из самых распространенных патологий онкологической природы. Пик заболеваемости, как правило, приходится на возраст от 40 и приблизительно до 60 лет. До 40 лет этот недуг диагностируется крайне редко.

Для развития рака яичников первоочередное значение имеет семейная предрасположенность. Если у близких родственников (мать, сестра, дочь) уже был подтвержден этот диагноз, вероятность заболеть значительно выше.

Рак яичника занимает седьмое место среди всех онкопатологий. Симптомы и признаки заболевания, диагностированные своевременно, позволяют на ранней стадии подтвердить недуг и предпринять все необходимые меры по борьбе с ним. Высокий процент летальных исходов объясняется невниманием женщин к собственному здоровью. Многие представительницы прекрасного пола, которые пренебрегают регулярным обследованием в кабинете гинеколога, до последнего момента могут не знать о наличии онкологического заболевания.

Причины кисты и рака яичника

Сегодня специалисты не могут назвать точные причины, объясняющие развитие рака яичника. Согласно имеющимся сведениям, симптомы рака матки и яичников чаще всего проявляются у нерожавших женщин, пациенток с явными расстройствами на гормональном уровне и так называемой отягощенной наследственностью. С каждым годом возраст пациенток неминуемо уменьшается. Такая тенденция не может не волновать врачей. Сегодня предпринимаются попытки и вводятся различные программы по предупреждению патологии у молодых женщин.

Специалисты выделяют целый ряд предрасполагающих к этому заболеванию факторов:

  • Отсутствие регулярной половой жизни;
  • Заболевания венерической природы;
  • Нездоровое питание: присутствие в рационе жареной, жирной пищи с обилием канцерогенов и красителей;
  • Поздняя/ранняя менопауза;
  • Наличие хронических заболеваний воспалительного характера;
  • Наследственная предрасположенность;
  • Ухудшение экологической обстановки.

Некоторые из вышеперечисленных факторов имеются в жизни абсолютно каждой женщины. Однако рак развивается далеко не у всех.

Любое заболевание раковой природы, обнаруженное на ранней стадии, сегодня можно вылечить с минимальным риском для жизни и незначительным хирургическим вмешательством.

Факторы, которые могут привести к развитию карциномы яичников:

  • Наследственность. Если у родственников была обнаружена эта опухоль, то высока вероятность ее возникновения;
  • Отсутствие беременностей у женщины. Эта причина до конца не изучена, но была замечена закономерность повышенного риска возникновения карциномы яичников у женщин, не имеющих беременностей;
  • Гормональные нарушения вследствие различных причин (выкидыши, аборты, отсутствие грудного вскармливания, ранняя менструация, поздняя менопауза);
  • Неконтролируемый прием оральных контрацептивов;
  • Хронические воспалительные заболевания яичников;
  • Неспецифические факторы риска;
  • Злоупотребление спиртными напитками;
  • Хронический стресс;
  • Плохое питание, диеты;
  • Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, ожирение.

Классификация заболеваний

Классификация рака яичника подразумевает под собой четыре стадии:

I стадия. Патологический процесс развивается только с одной стороны;

II стадия. Диагностируется двусторонний рак яичника. Симптомы заболевания становятся все более очевидными;

III стадия. Опухоль стремительно увеличивается в размерах, появляются метастазы;

IV стадия. Происходит распространение образования злокачественной природы на близлежащие органы и ткани.

Виды кист яичника

На сегодняшний день все опухолевидные новообразования яичников классифицируют согласно МКБ 10-го пересмотра. В Российской Федерации используется пересмотренная в 2003 г. специалистами ВОЗ гистологическая систематизация кист, согласно которой выделяют:

  • Фолликулярная киста. Появляется при отсутствии овуляции из стенки фолликула, бывает до 7 см в диаметре;
  • Эндометриоидная киста. Возникает из эндометрия на фоне эндометриоза, после хирургических манипуляций на матке и органах малого таза, в результате абортов и воспалительных явлений. Может быть любого диаметра, содержимое неоднородное;
  • Параовариальная киста. Обнаруживается не в яичнике, а между связками матки на фоне аномалий эмбрионального развития. Диаметр до 20 см. Впервые диагностируется во время полового созревания у девочек-подростков, продолжает свой рост в течение всего этапа функциональности яичников. Не исчезает самостоятельно;
  • Киста желтого тела. Возникает после овуляции во 2 фазе цикла из-за проблем с оттоком лимфы и скоплении жидкости. Размер до 6 см, редко с неоднородным содержимым;
  • Дермоидная киста. Самая загадочная из всех кист. Содержит частицы человеческого тела — волосы, кожу, жир, зубы. Является следствием неправильного развития эмбриона.

Симптомы рака и кисты яичника у беременных

Как известно, многие виды раковых заболеваний на начальных этапах никак себя не проявляют, что приводит к выявлению болезни на поздних стадиях, а, следовательно, к несвоевременному лечению.

Первые признаки могут напоминать безобидные сбои в работе пищеварительной системы:

  • Периодически беспокоит метеоризм, чувство переедания;
  • Возникают частые позывы к мочеиспусканию;
  • Женщина быстро набирает вес;
  • Возможна тошнота после еды и даже рвота;
  • В области малого таза может скапливаться жидкость.

Кроме этих признаков, женщина может чувствовать слабость, апатию, что большинство женщин легко списывают на усталость или нехватку витаминов, тем самым упуская время на своевременную диагностику и лечение болезни.

На более поздних стадиях симптомы более выражены, так как опухоль, приобретая определенные размеры, способна сдавливать близлежащие органы, а также метастазировать. Женщина обнаруживает у себя явные признаки болезни, такие как:

  • Незначительные боли внизу живота перерастают в сильные боли и распространяются по всему животу и пояснице. Особенно выражена боль, если женщина поднимает тяжести или выполняет физическую работу;
  • Во время и после полового акта возникают болевые ощущения и кровяные выделения;
  • Возможны кровотечения, которые появляются вне менструальных кровотечений;
  • В брюшной полости скапливается жидкость (асцит), образовывается непроходимость кишечника;
  • Аппетит снижается, тем самым, уменьшается масса тела;
  • Наблюдается субфебрильная температура, которая со временем увеличивается. Температура тела достигает 38 градусов и выше;
  • В анализе крови обнаруживается значительное повышение количества лейкоцитов, что является признаком патологии. Кроме того, увеличивается уровень СОЭ в разы;
  • Если опухоль уже имеет метастазы на других органах, то к вышеперечисленным признакам добавляются непрекращающийся кашель, болят кости и суставы, мучают головные боли;
  • Возможно возобновление менструального цикла во время менопаузы;
  • Во время рака яичника происходит дисбаланс между мужскими и женскими половыми гормонами, что приводит к огрубению голоса, наблюдается рост волос на тех участках тела, где их раньше не было. В медицине данный процесс называется «гирсутизм». Тело обретает мужское очертание.

Как правило, кисты яичников небольших размеров никак себя не проявляют. Они не ухудшают качество жизни, при хороших обстоятельствах не влияют на работу репродуктивной системы и, соответственно, не являются преградой для зачатия. Поэтому женщины узнают об их наличии уже во время первого УЗИ по беременности.

На этом этапе диагностики врач может лишь предположительно указать характер патологии, ориентируясь только на ее внешние проявления. Однако часто они имеют вид безопасных образований, но одновременно с этим носят злокачественный характер. Поэтому определить возможные риски с высокой точностью при помощи одного только УЗИ при беременности практически невозможно.

Помимо ультразвуковой диагностики, распознать наличие кисты яичника можно по следующим симптомам:

  • Тянущие или давящие боли в боку над бедром;
  • Чередование беспричинной диареи и запора;
  • Внезапное повышение температуры;
  • Болезненное мочеиспускание, отдающее спазмами в область матки;
  • Дискомфорт в боку при половом акте;
  • Темные мажущие выделения;
  • Гипертрофия, ощущение непрекращающегося напряжения мышц пресса.
Читать статью  Длина шейки матки по неделям беременности

Диагностика кисты яичника

Диагностика начинается со сбора жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Далее проводится гинекологический осмотр и назначаются дополнительные методы – лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, уровень гормонов и онкомаркеры) и инструментальные – ультразвуковое исследование, иногда КТ или МРТ.

Для постановки диагноза, как рака, так и кисты яичника, осуществляются следующие мероприятия:

  • Врач-гинеколог при осмотре пациентки может путем пальпации определить наличие новообразования и его подвижность;
  • Общий анализ крови хоть и не является прямым показателем заболеваний, но является довольно информативным. Возможно увеличение количества лейкоцитов, СОЭ, тромбоцитов;
  • Пациентке рекомендуется проверить уровень половых гормонов. В ходе данного анализа можно обнаружить гормонально-активные новообразования;
  • Анализ на онкомаркер, в частности СА-125, является косвенным показателем к раку яичников;
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) дает возможность определить размеры образования, если таковые имеются. Кроме того, данный анализ может определить консистенцию жидкости, содержащейся в новообразовании;
  • Позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ-КТ) является более информативным методом диагностики, позволяющий определить характер опухоли, степень распространенности на окружающие ткани (метастаз);
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) чаще применяется для определения уровня распространенности метастаз;
  • Лапароскопия как метод диагностики, применяется в том случае, если другие методы являются неинформативными в силу ряда причин. С помощью инструментов, применяемых при данной методике, берется материал для биопсии.
  • Диагностическая процедура может перерасти в лечебную – и в случае экспресс-диагностики и получения благоприятного заключения – киста удаляется.

Лечение кисты яичника

Если киста более пяти сантиметров – рекомендуется оперативное вмешательство, размеры меньше – требуют назначение гормональных препаратов. Если гормональная терапия не была эффективной – планируется оперативное вмешательство.

Иногда вследствие перекрута ножки кисты, разрыве ее капсулы и т.п. возникает клиника «острого живота». В этом случае пациентку необходимо немедленно госпитализировать и ургентно прооперировать. Лапароскопическая операция позволяет снизить травматизм и ускорить восстановление. Если киста больших размеров – объём операции увеличивается. Чем распространенней киста – тем больший объём оперативного вмешательства.

Беременность после лечения кисты, или после самоустранения его, как в случае с функциональными кистами, наступает без каких-либо проблем.

Прогноз для жизни и беременности в случае лечения кисты благоприятный. Отказ от лечения может привести к бесплодию и малигнизации.

Врачи Юсуповской больницы настаивают на том, что беременность должна быть запланирована. Предварительное обследование партнеров позволит выявить скрытые заболевания. В случае кист, необходимо проведения диагностических процедур с последующим установлением вида кисты и ее лечения, если для того есть необходимость.

Увеличение яичников у женщин при беременности

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Самарского государственного медицинского университета

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Самарского государственного медицинского университета

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Самарского государственного медицинского университета

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Самарского государственного медицинского университета

Патоморфологические особенности состояния яичников при беременности

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(4): 50‑57

Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Мельников В.А., Плохова В.А. Патоморфологические особенности состояния яичников при беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(4):50‑57.
Tezikov IuV, Lipatov IS, Mel’nikov VA, Plokhova VA. Pathomorphological features of the ovaries during pregnancy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(4):50‑57. (In Russ.).

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Самарского государственного медицинского университета

В результате обследования 4000 беременных, родоразрешенных с помощью кесарева сечения, в 1,2% случаев выявлены симметрично увеличенные в 1,5-5 раз мультифолликулярные яичники (МФЯ) мягкоэластической консистенции с усиленным сосудистым рисунком. Проведено углубленное комплексное обследование 48 беременных, у которых во второй половине беременности и во время кесарева сечения обнаружены МФЯ с применением морфологических (гистологическое исследование плаценты), лабораторных (плацентарные гормоны, ангиогенные факторы — фактор роста плаценты, фактор некроза опухолей альфа, гистамин, онкомаркер СА-125), ультразвуковых методов исследования. В качестве контрольной группы обследованы 30 здоровых беременных, родоразрешенных абдоминальным путем, у которых яичники не имели патологических изменений. Установлено, что в поздние сроки беременности в 0,25% случаев развивается аномальная реакция яичников, морфологически выражающаяся в отеке стромы и поликистозе, увеличении размеров яичников в 1,5-5 раз, что является отклонением от «нормы беременности» и может быть связано с влиянием плацентарных ангиогенных и других факторов. В каждом случае тактика ведения беременной с измененными в поздние сроки гестации МФЯ должна определяться индивидуально.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Самарского государственного медицинского университета

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Самарского государственного медицинского университета

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Самарского государственного медицинского университета

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Самарского государственного медицинского университета

В последние десятилетия для лечения и профилактики гинекологических заболеваний, а также с целью контрацепции широко используются гормональные препараты. Более 150 млн человек в мире ежедневно принимают то или иное гормональное средство, при этом побочные реакции возникают в 30% случаев [7]. Реакция организма у отдельных женщин выражается в ряде осложнений, связанных с изменениями в органах и системах и формированием таких синдромов, как синдром гиперторможения яичников, гиперторможения гипоталамо-гипофизарной системы, синдром гиперстимуляции яичников и др. [14]. В большинстве случаев при использовании гормональных средств генеративная функция сохраняется. Однако сама беременность ведет к значительной гормональной и гуморальной перестройке и можно предполагать, что при патологической реакции на гормоны в догестационном периоде могут возникнуть отклонения от «нормы беременности» [13].

В яичниках при беременности прекращаются циклические процессы, связанные с фолликулогенезом и овуляцией. С 3-4-го месяца гестации желтое тело беременности подвергается регрессу, и его функции выполняет плацента. Размеры яичников при беременности соответствуют догестационным. В литературе описаны случаи увеличения размеров яичников, сохраняющиеся до 16 нед беременности, при стимуляции овуляции, многоплодной беременности (синдром гиперстимуляции яичников, мультифолликулярные яичники (МФЯ), лютеиновые кисты яичников). В ряде работ представлены сведения о формировании текалютеиновых кист (в номенклатуре МКБ-10 N83.2 — «текалютеиновые кисты» в гистологической классификации ВОЗ, 2003 — множественные лютеинизированные фолликулярные кисты — hyperreactio luteinalis) в любом триместре беременности вследствие повышенного уровня в сыворотке хорионического гонадотропина при трофобластической болезни, неиммунной водянке плода, резус-изоиммунизации, хронической почечной недостаточности. Описаны единичные случаи симметрично увеличенных МФЯ в I триместре физиологической беременности как реакция на гормональную перестройку [2, 6, 8, 12, 17]. Во второй половине беременности случаи изменения состояния яичников по типу «синдрома гиперстимуляции яичников» не описаны.

Целью настоящего исследования явилось изучение патогенетических взаимоотношений в системе плацента-яичники у беременных при формировании в поздние сроки гестации МФЯ для оптимизации акушерской тактики при данной патологии.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе родильного отделения ГКБ № 2 им. Н.А. Семашко г. Самара, где в период 2004-2008 гг. были родоразрешены 19 500 беременных женщин, из них 4000 путем кесарева сечения. Для углубленного анализа были сформированы 2 клинические группы: 1-ю группу (основную) составили 48 женщин, у которых во второй половине беременности и во время кесарева сечения обнаружены симметрично увеличенные яичники за счет множественных фолликулярных кист (МФЯ). Во 2-ю группу (контрольную) были включены 30 здоровых женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, у которых яичники были без патологических изменений. Группы были сопоставимы по возрасту и паритету. Основным критерием включения беременных в исследование были нормальные размеры и структура яичников в ранние сроки беременности. По данным УЗИ в 12-13 нед гестации у беременных 1-й и 2-й клинических групп яичники соответственно имели следующие характеристики: длина — 30±3,5 и 32±4 мм (p>0,05); ширина — 18±4 и 19±3 мм (p>0,05); толщина — 17±2,5 и 18±3 мм (p>0,05); число фолликулов — 1,3±0,7 и 1,4±0,8 (p>0,05).

Обследование беременных в динамике гестации проводилось в соответствии с общепринятой программой ведения: УЗИ, ультразвуковая допплерография (УЗДГ), кардиотокография (КТГ), клинико-лабораторное обследование. В случаях выявления МФЯ при УЗИ и в контрольной группе дополнительно проводилась углубленная УЗ-оценка состояния яичников [4]. Для каждого яичника определяли следующие показатели: объем, площадь, число антральных фолликулов диаметром 7-10 мм, средний диаметр фолликулов.

Одновременно проводили УЗДГ внутрияичникового кровотока. Для получения допплеровской кривой выбирали локусы, находящиеся в толще яичника, не прилежащие к стенкам фолликулов и имеющие артериальный тип. При этом учитывали пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР), систолодиастолическое отношение (СДО), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (УМС). Ультразвуковое сканирование проводили по трансабдоминальной методике на аппарате Philips Tangens с цветовым допплеровским картированием.

Уровни гормонов в сыворотке крови беременных: хорионического гонадотропина человека (чХГ), эстриола (Е3), плацентарного лактогена (ПЛ) — определяли радиоиммунным методом [15].

Исследование гистологической структуры яичников и плаценты проводили после окрашивания серийных срезов гематоксилином и эозином по Ван-Гизону. Гистологические срезы изучали светооптическим и телеметрическим методами с помощью видеокамеры ССД КОСОМ КСС-310 РД и светового микроскопа. Проводилось определение удельных объемов структурных элементов плаценты и сосудистого индекса в стволовых и терминальных ворсинах (СИст, СИт). Плацентарный индекс рассчитывался как отношение массы плаценты к массе новорожденного [10].

В сыворотке крови беременных определяли концентрации фактора роста плаценты (ФРП), фактора некроза опухолей альфа (ФНОα), онкомаркера СА-125, гистамина с применением методов иммуноферментного, биохимического анализов и наборов реактивов [3, 16].

У всех беременных проанализированы анамнез, данные ультразвуковых и лабораторных исследований в динамике гестации, интраоперационные находки, данные гистологического исследования. Полученные результаты подвергнуты обработке методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (вероятность 95%). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты исследования и обсуждение

При интраоперационном осмотре яичников у женщин 1-й клинической группы выявлены симметрично увеличенные в 1,5-5 раз яичники бледно-розового цвета с гладкой, блестящей, с усиленным сосудистым рисунком поверхностью. Яичники имели мягкоэластическую консистенцию со множеством диффузно расположенных кист, что являлось отклонением от «нормы беременности» поздних сроков.

При физиологически протекающей беременности (2-я клиническая группа) интраоперационно яичники имели следующие характеристики: длина — 29±4 мм, ширина — 17±3 мм, толщина — 19±3 мм, поверхность бледно-розового цвета, гладкая, блестящая.

Клинический пример №1. Беременная М., 26 лет. До беременности с целью контрацепции принимала комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в течение года. После окончания приема КОК отмечалось удлинение менструально-овариального цикла с 28 до 35 дней, продолжительность менструации уменьшилась с 5-6 дней до 3 дней, также уменьшилось количество теряемой крови. Беременность первая, наступила спонтанно через год после окончания приема КОК. В 12 нед беременности, 22 нед беременности проводилось УЗИ — без особенностей. При УЗИ в 34 нед беременности обнаружены симметрично увеличенные яичники размерами 12×10×7 см (правый) и 14×11×7 см (левый). Концентрация в сыворотке крови СА-125 — 62 ЕД/мл. Родоразрешена в 39 нед путем кесарева сечения в связи с плацентарной недостаточностью и хронической гипоксией плода (рис. 1). Рисунок 1. Мультифолликулярные яичники у беременной М., 26 лет, принимавшей до беременности КОК. Макропрепарат (собственное наблюдение): а — симметрично увеличенные яичники со множеством диффузно расположенных фолликулов, с усиленным сосудистым рисунком. Рисунок 1. Мультифолликулярные яичники у беременной М., 26 лет, принимавшей до беременности КОК. Макропрепарат (собственное наблюдение): б — левый яичник (та же картина).

Читать статью  7 неожиданных изменений тела, которые ждут маму после родов

Клинический пример №2. Беременная Н., 25 лет. До беременности не применяла гормональных препаратов. Менархе в 14 лет. Менструально-овариальный цикл без особенностей. Беременность первая, наступила спонтанно. УЗИ проводилось в 12, 24, 28, 34, 39 нед гестации. При УЗИ в 24 нед впервые обнаружены симметрично увеличенные мультифолликулярные яичники размерами 12×9×6 см (правый) и 15×10×7 см (левый). При последующих УЗИ размеры яичников практически не изменялись. Концентрация СА-125 в сыворотке крови в динамике беременности колебалась в пределах 49-66 ЕД/мл. Дважды проводилась консультация онколога: рекомендовано оперативное родоразрешение с биопсией яичников. Родоразрешена в 39 нед. Интраоперационно удален левый яичник размерами 17×14×8 см (рис. 2). Рисунок 2. Мультифолликулярные яичники у беременной Н., 25 лет, не принимавшей до беременности гормональных препаратов. Макропрепарат (собственное наблюдение): а — симметрично увеличенные яичники, бледно-розового цвета, с гладкой блестящей поверхностью, множеством крупных фолликулов. Рисунок 2. Мультифолликулярные яичники у беременной Н., 25 лет, не принимавшей до беременности гормональных препаратов. Макропрепарат (собственное наблюдение): б — левый яичник на разрезе (та же картина).

При гистологическом исследовании в биопсийном материале МФЯ, взятом у женщин 1-й клинической группы, определялись множественные кисты, выстланные одно- и многорядным фолликулярным эпителием, полнокровие сосудов, отек и децидуальная реакция стромы яичников. Умеренный фиброз капсулы выявлялся при гистологическом исследовании в единичных случаях и на ограниченных участках яичников (рис. 3). Рисунок 3. Гистологические препараты ткани мультифолликулярных яичников. а — множественные кисты, выстланные одно- и многорядным фолликулярным эпителием (окраска гематоксилином и эозином), ув. 120. Рисунок 3. Гистологические препараты ткани мультифолликулярных яичников. б — множественные фолликулярные кисты, децидуальная реакция стромы яичника (окраска гематоксилином и эозином), ув. 60. Рисунок 3. Гистологические препараты ткани мультифолликулярных яичников. в — фиброз капсулы яичника, множество диффузно расположенных кист, выстланных фолликулярным эпителием, отек и децидуальная реакция стромы (окраска по Ван-Гизону), ув. 60.

Отсутствие макро- и микроскопических признаков наличия значительно утолщенной капсулы по всей поверхности яичников, непродолжительное существование данного патологического процесса (вторая половина беременности, послеродовой период), отсутствие специфических для синдрома поликистозных яичников клинических и лабораторных признаков отличает, с одной стороны, описываемые изменения яичников от состояния, характерного для синдрома поликистозных яичников, а отсутствие лютеинизации яичниковой ткани отличает их, с другой стороны, от лютеинизированных яичников (текалютеиновых кист). Термин МФЯ для обозначения описываемой патологии выбран как оптимально отражающий сущность изменений — наличие хорошо просматриваемых по всей поверхности яичника множества фолликулярных кист, хотя в данной клинической ситуации имеется выраженный отек, обусловленный усиленным стромальным кровотоком (вследствие особенностей кровотока в половых органах при беременности и усиленного действия сосудотропных гуморальных факторов плацентарного происхождения), как при синдроме гиперстимуляции яичников [4, 6, 8, 14].

Гистологическая оценка плацент у всех женщин 1-й клинической группы показала характерные морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности. Согласно классификации А.П. Милованова [9], у 43 (89,6%) беременных имелась плацентарная недостаточность I степени и у 5 (10,4%) — II степени с умеренно и хорошо выраженными компенсаторно-приспособительными реакциями за счет роста сосудов в концевых, промежуточных, стволовых ворсинах и пролиферативной активности синцитиотрофобласта: повышение СИт, количества синцитиальных узелков (табл. 1). Среди нарушений созревания ворсин плаценты преобладал диссоциированный вариант — 32 (66,6%) случая. В гистологических срезах в данной группе наблюдений наряду со зрелыми идентифицировались поля и группы ворсин с признаками незрелости. Терминальные ворсины были крупными с рыхлой и отечной стромой. В концевых ворсинах отмечалось достаточное количество капилляров. Однако имелись признаки хорангиоза, характеризующегося преимущественно центральным и парацентральным расположением капилляров и пониженным формированием синцитиокапиллярных мембран. В периферических отделах плаценты выявлялись инволютивно-дистрофические изменения, в том числе за счет диффузного отложения фибриноида и кальцификатов. В 16 (33,4%) случаях выявлялся ангиоматоз плаценты, который характеризовался преобладанием ворсин с большим количеством плодных капилляров и синцитиокапиллярных мембран. В гистологических срезах периферических отделов плаценты наблюдались поля ворсин как с явлениями хорангиоза, так и компенсаторного ангиоматоза (см. табл. 1).

При морфологическом исследовании плацент в контрольной группе выявлены зрелость ворсин, соответствующая концу III триместра физиологически протекающей беременности, достаточно большого объема межворсинчатое пространство, хорошо васкуляризированные терминальные ворсины с субэпителиальным расположением капилляров, достаточное количество синцитиокапиллярных мембран и синцитиальных узелков. Умеренно выраженные инволютивно-дистрофические процессы были больше представлены в парацентральных и краевых зонах плаценты и выражались в накоплении фибриноида в строме ворсин и интервиллезном пространстве. Сосудистый индекс в опорных и промежуточных ворсинах контрольной группы достоверно не отличался от соответствующего показателя в основной группе (p>0,05), при этом СИт (в терминальных ворсинках) был достоверно ниже, чем в основной группе (p<0,05), что свидетельствовало в пользу активации ангиогенеза в основной клинической группе (см. табл. 1).

Следовательно, гистологическая оценка плацент позволила выделить основные морфологические проявления плацентарной недостаточности в 1-й группе, характеризующиеся диссоциированным и ангиоматозным вариантами созревания ворсин, явлениями хорангиоза, компенсаторного ангиоматоза и пролиферативной активностью синцитиотрофобласта.

Плацентарный индекс в основной группе составил 17,7±1,4%, в контрольной — 17,2±1,2% (p>0,05), что свидетельствовало об отсутствии гипо- и гиперплазии плаценты в обследованных группах [10, 13].

В догестационном периоде из 48 женщин основной группы 16 (33,3%) в качестве контрацептивов использовали КОК (от 6 мес до 4 лет, в среднем 1,5±0,5 года), 27 (56,3%) женщинам проводилось лечение гормональными препаратами гинекологической или акушерской патологии — 15 женщин лечились антигонадотропинами, агонистами гонадолиберина, прогестинами и гестагенами пролонгированного действия по поводу миомы, эндометриоза, кист яичников на фоне хронического сальпингоофорита, бесплодия; 4 женщины принимали юромокриптин при гиперпролактинемии; 5 женщинам проводилась стимуляция овуляции антиэстрогенами; 3 женщины во время беременности получали дюфастон, 5 (10,4%) не принимали гормональных препаратов.

Изучение анамнеза у женщин 1-й группы позволило выделить возможные факторы повышенного риска гиперергической (аномальной) реакции яичников в поздние сроки беременности: применение КОК; наличие гинекологических заболеваний (миома, эндометриоз, кисты яичников, хронические воспалительные заболевания, бесплодие), в лечении которых применялись гормональные препараты; стимуляция овуляции; гормонотерапия во время беременности.

За 5 лет наблюдения распространенность данной патологии, по нашим данным, составила 0,25% от всех родов, интраоперационно подобного рода изменения яичников обнаруживались в 1,2%, в указанных группах риска — в 2,4%. Из 48 случаев выявленных МФЯ в 27 (56,2%) случаях патологические изменения диагностированы при УЗИ в сроки беременности 22-36 нед, в 21 (43,8%) случае во время кесарева сечения.

У 27 женщин с МФЯ для определения диагностических критериев в сроки 22-24 нед и 34-36 нед беременности проведено углубленное УЗИ яичников.

При анализе УЗ-характеристик было обнаружено, что показатели среднего объема яичников, количества фолликулов и площади яичников оказались достоверно более высокими у женщин основной группы, чем в контрольной (табл. 2).

При сравнительном анализе показателей кривых скорости кровотока в артериях стромы яичников обнаружено достоверное снижение ПИ в сосудах у женщин основной группы по сравнению с контрольной, также отмечалась тенденция к снижению ИР (табл. 3).

Анализ УЗ-параметров (см. табл. 2 и табл. 3) позволил выявить пороговые значения, характерные для данного патологического симптомокомплекса: объем яичников более 12 см 3 , площадь более 6 см 2 , количество кист диаметром 7-10 мм более 10, ПИ менее 1,0.

Всем пациенткам 1-й (основной) группы проводилось УЗИ органов малого таза через 5-7 дней и 5-6 нед после родов. При динамическом ультразвуковом наблюдении за состоянием яичников в послеродовом периоде отмечалось значительное снижение к 5-7-му дню объема, площади и количества фолликулов, ПИ увеличивался и был более 1,1. При обследовании через 5-6 нед после родов УЗ-параметры соответствовали физиологической норме (табл. 4).

Для оценки гормонального влияния на формирование выявленных изменений яичников было проведено определение уровней в сыворотке чХГ, Е3, ПЛ у женщин основной и контрольной групп в сроки 22-26 нед и 34-36 нед беременности (табл. 5). Полученные результаты содержания гормонов, синтезируемых в фетоплацентарном комплексе, свидетельствовали об отсутствии достоверной разницы в обследованных группах (p>0,05). Сопоставимость значений параметров чХГ, Е3 и ПЛ в основной и контрольной группах можно объяснить выраженностью компенсаторных процессов в фетоплацентарной системе при плацентарной недостаточности и ведущей ролью гемоциркуляторных и сосудистых изменений в ее развитии. В то же время достаточно высокий уровень гормонов фетоплацентарного комплекса в 1-й основной группе беременных с плацентарной недостаточностью указывает на возможность их участия в комплексном воздействии на яичники.

Достоверно известно, что сосудистая сеть плаценты формируется путем ангиогенеза. Это сложный процесс, который состоит из нескольких этапов, регулируемых сосудисто-эндотелиальными факторами роста, цитокинами (ФНОα, ИЛ-1, ИЛ-4 и др.), гормонами, биологически активными веществами (гистамин). Все стадии ангиогенеза зависят от баланса проангиогенных и антиангиогенных факторов. ФРП, ФНОα, гистамин — ангиогенные факторы, которые потенцируют пролиферацию эндотелиальных клеток и увеличивают проницаемость сосудов. Утверждение о том, что гипоксия может стимулировать ангиогенез, подтверждает концепцию об ускоренном плацентарном созревании при различной патологии. В свою очередь усиление нарушения функционирования плаценты (плацентарная дисфункция) приводит к изменению содержания ангиогенных факторов в периферической крови беременных [3, 9, 11, 18, 19].

На протяжении последнего десятилетия стало появляться множество данных, свидетельствующих о важной роли сосудистых факторов в формировании синдрома гиперстимуляции яичников, образовании МФЯ [11, 14].

Эти научные сведения послужили основанием для определения в периферической крови беременных в сроки 22-24, 34-36 нед концентрации ФРП, ФНОα, гистамина. Для исключения злокачественного перерождения использовалось определение уровня онкомаркера СА-125 (табл. 6).

Результаты лабораторных исследований показали достоверную разницу между всеми показателями в основной группе по сравнению с контрольной. Увеличение содержания ФНОα, гистамина отражает динамику, характерную для беременности, осложненной плацентарной недостаточностью, при этом повышение уровня ФРП, не совсем характерное для указанной патологии, можно объяснить повышенной активностью ангиогенеза и сосудистого эндотелия в плаценте [9].

Маркер СА-125 в основной группе был в 1,5-2 раза выше, чем в контрольной группе, однако находился в пределах, не характерных для онкопатологии [5]. К концу 1-й недели послеродового периода у женщин основной группы отмечена положительная динамика всех показателей и их стабилизация на уровне контрольной группы к 6-й неделе после родов (см. табл. 6).

Читать статью  Как считать срок беременности правильно: недели, месяцы, триместры

На основании полученных клинических, морфологических, лабораторных и инструментальных данных можно предполагать о существовании клинического синдрома плацентарной стимуляции яичников. Следует надеяться, что последующие научные исследования позволят расширить наши представления о характере сложных взаимоотношений в системе плацента-яичники как составной части функциональной системы мать-плацента-плод.

Выводы

1. В поздние сроки беременности в 0,25% случаев развивается аномальная реакция яичников, морфологически выражающаяся в отеке стромы и поликистозе, увеличении размеров яичников в 1,5-5 раз, что является отклонением от «нормы беременности» и может быть связано с влиянием плацентарных ангиогенных и других факторов.

2. В каждом случае тактика ведения беременной с измененными в поздние сроки гестации яичниками по типу «синдрома гиперстимуляции» должна определяться индивидуально, так как поводом к выбору метода родоразрешения является не яичниковое образование с характерной ультразвуковой картиной, а акушерская ситуация. Показаниями к оперативному родоразрешению со стороны яичников могут быть: резко увеличенные размеры (более 15 см) или возможные осложнения со стороны яичников (разрыв, перекрут). В отсутствие осложнений яичники сохраняются, при необходимости проводится биопсия. Биопсия должна обязательно проводиться в отсутствие уверенности в доброкачественном характере изменений.

3. В послеродовом периоде необходим динамический ультразвуковой контроль за состоянием яичников.

4. Женщин с реализацией во время беременности данной аномальной реакции яичников следует относить к группе риска развития нарушений в репродуктивной системе. Им не показана гормональная контрацепция, при возможности необходимо исключить лечение гормональными препаратами. У этих женщин существует вероятность развития синдромов гиперторможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, резистентных яичников, гиперстимуляции и преждевременного истощения яичников.

Киста яичника при беременности

Киста яичника при беременности – это объемное новообразование в виде полости с жидким содержимым, которое может существовать до оплодотворения или сформироваться после зачатия ребенка. При небольшом размере кист возможно бессимптомное течение, по мере роста плода появляются боли в надлобковой области разной интенсивности, иррадиирующие в пах или крестец, нарушения мочеиспускания, запоры. Для диагностики используют УЗИ органов малого таза, которое дополняют цветным допплеровским картированием. Консервативная терапия направлена на сохранение беременности и облегчение состояния. Удаление кист производится после созревания плаценты.

МКБ-10

Киста яичника при беременности

Общие сведения

Киста яичника чаще выявляется у пациенток позднего репродуктивного возраста, обычно существует еще до зачатия, из-за гормональных и иммунных изменений во время гестации увеличивается в объеме. Кистозные образования диагностируются у 0,02-0,46% женщин, вынашивающих ребенка. Прямой зависимости появления кист от беременности не установлено. У подростков и больных старше 45 лет существует риск малигнизации новообразования под влиянием эндокринных факторов.

Киста яичника при беременности

Причины

Точные причины появления кист в яичниках при беременности неизвестны. Наиболее популярна теория, предполагающая влияние эндокринных нарушений, которые могут провоцироваться внешними или внутренними факторами либо их сочетанием. Развитию заболевания способствуют:

  • Половые инфекции. Хронические воспалительные заболевания яичников могут стать причиной нарушения процессов пролиферации в тканях органов. Во время беременности иммунитет ослабевает, инфекция переходит в активную фазу, что провоцирует рост кисты.
  • Гормональные изменения. Связаны с ослаблением выработки эстрогенов и усилением стимулирующего влияния ФСГ. Вызывают диффузную, а затем очаговую гиперплазию и пролиферацию клеток яичников.
  • Аборты. Прерывание беременности обуславливает колебания эндокринного статуса, увеличивает риск инфицирования половых органов. Это ведет к нарушению гормональной регуляции работы половых желез и пролиферативным процессам.
  • Наследственность. Вероятность развития заболевания увеличена у женщин, у которых по материнской линии имелись случаи кисты яичников.
  • Длительное отсутствие беременности. Регулярные овуляции считаются повреждающим фактором для тканей яичника. Если пациентка не беременеет и не принимает оральные контрацептивы, тормозящие работу яичников и созревание фолликулов, риск образования кисты повышается.

Патогенез

Развитие кисты яичников чаще начинается до беременности. Нарушение нейроэндокринной регуляции ведет к ослаблению функции половых желез. Стимулирующее влияние ФСГ запускает процессы пролиферации. Источником очаговой гиперплазии могут быть нормальные клетки, формирующие ткани яичников, либо остатки эмбриональных зачатков. В последнем случае появляются кисты, склонные к озлокачествлению.

При регулярных овуляциях ткани яичника повреждаются в момент разрыва фолликула. Излившаяся жидкость содержит большое количество эстрогенов, которые усиливают пролиферацию клеток. У женщин старшего возраста наряду с обычными эстрогенами появляются измененные фенолстероиды, способные вызывать малигнизацию кист, поэтому злокачественные опухоли часто диагностируют у беременных предклимактерического возраста.

Кисты яичников, обнаруженные в период беременности, также могут быть следствием эндометриоза. Патогенез эндометриоидных кист связывают с ретроградным забросом менструальной крови или с остатками эмбриональной ткани в половых железах. Под влиянием гормональных колебаний эпителий в полости кисты отторгается, но не выходит за пределы капсулы и формирует ее содержимое.

Классификация

Кисты яичников при беременности классифицируют по гистологическому строению, реже – по механизму происхождения. Разделение на типы такое же, как для новообразований, возникших вне периода вынашивания плода. Гистологическая классификация включает:

  • Эпителиальные. Серозные, эндометриоидные, светлоклеточные и смешанные кисты, опухоль Бреннера.
  • Из стромы полового тяжа. Текома, фиброма.
  • Герминогенные. Дермоидные кисты, хорионэпителиомы и струмы яичника.
  • Опухолевидные процессы. Эндометриоз, лютеома беременности, поверхностные эпителиальные и параовариальные кисты, поликистоз, гипертекоз.

Симптомы

Клинические проявления не зависят от гистологической структуры кисты яичника при беременности. На ранней стадии признаки болезни отсутствуют, продолжительность бессимптомного течения может достигать нескольких лет. В последующем периодически беспокоят ноющие тупые боли в нижней части живота, которые могут иррадиировать в пах, промежность, пояснично-крестцовый отдел. Иногда до зачатия пациентки не знают о существовании новообразования, диагноз выставляется при постановке на учет и плановом обследовании.

Для первого триместра прогрессирование симптомов нехарактерно. С 12-13 недель матка увеличивается в размере, изменяет расположение придатков, может сдавливать кисту и вызывать натяжение ее капсулы. Боли внизу живота усиливаются, особенно при изменении положения тела. Острая боль свидетельствует о развитии осложнения – перекруте ножки кисты яичника.

Осложнения

Киста яичника в 18% случаев становится причиной прерывания беременности на малом сроке, вероятность осложнения определяется гормональной активностью новообразования и имеющимися факторами риска самопроизвольного выкидыша. У 12% беременных серозная или дермоидная кисты перекручиваются у основания. Перекрут сопровождается сдавлением сосудов, питающих опухоль, и некрозом тканей. Необходима экстренная помощь и госпитализация в гинекологическое отделение.

Во 2-3 триместре при новообразованиях значительного размера плод занимает неправильное положение – косое или поперечное, что затрудняет роды через естественные родовые пути и становится показанием к кесареву сечению. Если пациентка рожает самостоятельно, в конце 1 периода родов при появлении потуг существует вероятность разрыва капсулы кисты и присоединения клиники острого живота.

Большие и малоподвижные кистозные образования могут мешать продвижению головки плода, поэтому сохранение опухоли до родов увеличивает риск аномалий родовой деятельности и травм у новорожденного. Злокачественное перерождение кисты яичника при беременности происходит у 25% женщин с данной патологией.

Диагностика

Подозрение на кисту яичника может возникать при осмотре или плановом обследовании беременной. Диагноз устанавливается в сотрудничестве с онкогинекологом или онкологом, которые исключают злокачественный характер опухоли. Используют следующие методы диагностики:

  • Гинекологический осмотр. При бимануальном исследовании над дугласовым пространством определяют подвижное тугоэластическое образование. Форма у доброкачественной кисты округлая или овальная, поверхность гладкая.
  • Гинекологическое УЗИ. Доброкачественная киста яичника при беременности выглядит как гладкостенное однокамерное образование округлой формы с ровными контурами. Содержимое гипоэхогенное или анэхогенное.
  • ЦДК. Для кисты яичника характерен кровоток в единичных сосудах, расположенных в капсуле. Большое количество сосудов извитой и неправильной формы свидетельствует в пользу малигнизации.
  • СА-125, СА 19-9. Онкомаркеры определяют для дифференциальной диагностики со злокачественной опухолью. Анализ высокоспецифичен, при повышении показателя более 35 мЕ/мл у 78-100% беременных диагностируют рак яичника.

Лечение

Если киста яичников выявлена на этапе планирования зачатия, рекомендуется хирургическое лечение до начала беременности. В остальных случаях тактика зависит от типа неоплазии. При фолликулярных и лютеиновых кистах лечение требуется не всегда, поскольку у большинства женщин образования исчезают самостоятельно в течение 2-3 циклов. При других видах кист на начальном этапе применяется гормональная терапия, при неэффективности – лапароскопическое удаление.

Консервативная терапия

Лечение кисты яичника в раннем сроке беременности проводится консервативными способами, направлено на сохранение плода и уменьшение неприятных симптомов. Полное излечение медикаментозными методами невозможно. Госпитализация в отделение гинекологии необходима в первом триместре при появлении угрозы прерывания гестации. Со второго триместра женщин направляют в отделение патологии беременных. Используют следующие группы препаратов:

  • Гестагены. Таблетированный прогестерон для перорального или вагинального введения показан для поддержания функции желтого тела и сохранения беременности.
  • Спазмолитики. Назначаются для снижения тонуса миометрия. Беременным разрешен прием лекарственных средств на основе дротаверина или папаверина в виде таблеток, ректальных свечей или инъекций.
  • β-блокаторы. Применяются для уменьшения тонуса матки в сроке после 24 недель. В ранние сроки неэффективны из-за отсутствия соответствующих рецепторов.

Хирургическое лечение

У большинства пациенток случайно обнаруженные в 1 триместре кисты диаметром до 10 см являются лютеиновыми и регрессируют самостоятельно после окончательного формирования плаценты. При других опухолях показана операция. Если киста яичника в начале беременности протекает без осложнений, от вмешательства воздерживаются до 16 недель гестации. При повышенных онкомаркерах хирургическое лечение проводят как можно раньше.

Используют лапароскопический доступ, что позволяет снизить риск осложнений и сократить период реабилитации. При проведении операции на позднем сроке осуществляют лапаротомию. Объем вмешательства определяется интраоперационно по результатам срочного гистологического исследования, варьируется от удаления кисты до резекции яичника. В тяжелых случаях выполняют овариоэктомию, которая не сказывается на вынашивании плода.

Прогноз и профилактика

Прогноз кист яичников при беременности обычно благоприятный. Своевременное удаление новообразования позволяет выносить ребенка и родить в положенные сроки. Репродуктивная функция не страдает, противопоказания для последующих беременностей отсутствуют. Чтобы не повышать риск осложнений в период гестации, кистозные образования необходимо лечить на стадии планирования зачатия.

Специфическая профилактика заболевания не разработана. Следует отказаться от незащищенного секса, осуществлять своевременное лечение воспалительных заболеваний половых органов, избегать абортов. Пациенткам, которые не планируют беременность и не имеют противопоказаний к гормональной терапии, для профилактики гиперпластических процессов репродуктивных органов рекомендуют использовать оральные контрацептивы.

1. Акушерство. Национальное руководство/ под ред. Айламазяна Э.К., Кулакова В.И., Радзинского В.Е., Савельевой Г.М. — 2009.

2. Опухоли яичника у беременных/ Бахидзе Е.В.// Журнал акушерства и женских болезней – 2011 – Т. LX, №3.

3. Опухоли и опухолевидные образования яичников. Методические рекомендации для врачей/ Бельских О.Л., Кузьменко Г.Ю., Ключникова Т.Н., Козлова Н.Ф. — 2017.

Источник https://yusupovs.com/articles/oncology/beremennost-i-kista-yaichnika/

Источник https://www.mediasphera.ru/issues/rossijskij-vestnik-akushera-ginekologa/2010/4/031726-61222010412

Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/ovarian-cyst-pregnancy

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: